- 2014年第十次全院疑难病例讨论的通知
- 来源:飞华健康网时间:2014-09-05浏览量:1539次
包头医学院第二附属医院
关于2014年第十次全院疑难病例讨论的通知
一、时间:2014年9月9日(星期二)下午3:00点
二、地点:消化科示教室(外科综合楼六楼)
三、科室:心胸外科
四、要求:要求必须发言的科室:
普外I科、普外II科、呼吸科、消化科、风湿免疫科、病理科、检验科
五、病情简介:
患者,男性,因“乏力消瘦伴胸闷气短1月余,加重10余天”于8月15日入院。
现病史:患者一月前无明显诱因出现乏力、消瘦、无食欲,伴胸闷气短。无胸痛、心悸、咳嗽、咳痰、咳血、头晕头痛、复视、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血黑便,当时未予重视,未进行任何治疗。十余天前上述症状明显加重,伴贫血,消瘦明显,不能下床,仍未予相关诊治。今日就诊于我科住院治疗。患者自发病以来,饮食差,睡眠尚可,大小便正常。
既往病史:42年前曾行胃大部切除术。
查体:卧床中,体温:36.5℃、脉搏:69次/分、呼吸:24次/分、血压:130/60mmHg、身高:175cm、体重:45Kg。神志清、精神差、恶病质状、贫血貌,右眼失明。气管位置居中,胸廓对称,语颤右侧稍增强,左侧减弱。叩诊右下肺浊音,左肺鼓音。双肺未闻及干湿性?音。心音有力、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无明显阳性体征,腰骶部有褥疮。
辅助检查:胸部正位平片提示:右侧胸腔积液;左侧气胸、少量胸腔积液。腹部超声提示:胆囊毛糙。
入院后完善相关检查:
8-15心电图提示:心肌供血不足。
8-17痰培养+药敏检出细菌:肺炎克雷伯杆菌 头孢西丁敏感
8-21 行床边胸腔引流术,引流出果酱样积液,送检胸水常规、生化、病理。
8-21 肿瘤标记物(胸水):AFP:0.633ng/ml CEA:1.94ng/ml CA125 :35.27U/ml CA199 :<0.600U/ml
8-21 胸水常规:外观红,浑浊无凝块,李凡他试验阳性,比重量少,白细胞计数600,中性粒细胞比例15%,淋巴细胞比例85%
8-21 胸水生化:总蛋白:28.7g/L;葡萄糖:4.69mmol/L;甘油三酯:0.20mmol/L;总胆固醇:0.66mmol/L;乳酸脱氢酶:373U/L;氯:89mmol/L;腺苷脱氨酶:11.4U/L;
8-21 胸水未查到抗酸杆菌
8-26 引流胸腔积液第一次送病理结果:涂片中可见退变细胞,若临床可疑恶变,建议再取材送检。
8-29引流胸腔积液第二次送病理结果:涂片中可见脱落的间皮细胞、白细胞及退变细胞、另可见真菌菌丝,建议再送检。
8-24 胸部平片:右侧中等量胸腔积液、考虑左侧少量胸腔积液。
8-29 胸部CT:慢支、肺气肿;右下肺软组织密度影,建议增强扫描;双侧胸腔积液伴右肺压迫性肺不张;右侧气胸。
8-29 腹部超声提示:左肾囊肿、左室舒张功能减低、主动脉瓣关闭不全(轻度)。
8-15 血常规:红细胞:2.71*10^12/L;血红蛋白:107g/L;红细胞压积:0.32;血小板:88*10^9/L;红细胞平均体积:118.5fL;平均血红蛋白量:39.5pg;C反应蛋白:17.34mg/L。
8-20 血常规:红细胞:2.44*10^12/L;血红蛋白:97g/L;红细胞压积:0.28;血小板:66*10^9/L;红细胞平均体积:116fL;平均血红蛋白量:39.8pg;C反应蛋白:14.65mg/L。
8-27 血常规:红细胞:2.48*10^12/L;血红蛋白:99g/L;红细胞压积:0.29 ;血小板:25*10^9/L;红细胞平均体积:115fL;平均血红蛋白量:39.9pg;C反应蛋白:6.98mg/L。
8-28 血常规:红细胞:2.56*10^12/L;血红蛋白:104g/L;红细胞压积:0.29; 血小板:26*10^9/L;红细胞平均体积:114.8fL;平均血红蛋白量:40pg;C反应蛋白:7.07mg/L。
8-29 血常规:红细胞:2.56*10^12/L;血红蛋白:102g/L;红细胞压积:0.30;血小板:22*10^9/L;红细胞平均体积:117.6fL;平均血红蛋白量:39.8pg;C反应蛋白:7.07mg/L。
8-31血常规:红细胞:2.59*10^12/L;血红蛋白:105g/L;红细胞压积:0.31;血小板:27*10^9/L;红细胞平均体积:117.8fL;平均血红蛋白量:40.5pg;C反应蛋白:7.07mg/L。
8-15 生化:总胆红素:54.6 umol/L;直接胆红素:18.5umol/L;间接胆红素:36.1umol/L;丙氨酸氨基转移酶:4U/L;谷氨酰基转移酶:6U/L;总蛋白:59.9g/L;白蛋白:29.3g/L;白球比:0.96;总胆固醇:2.07mmol/L;高密度脂蛋白:0.80mmol/L;低密度脂蛋白:1.12mmol/L;钠:131.44mmol/L:氯:93.5mmol/L;
8-28生化:总胆红素;26.1 umol/L;直接胆红素:8.3umol/L;间接胆红素:17umol/L;丙氨酸氨基转移酶:24.1U/L;谷氨酰基转移酶:16.7U/L;总蛋白:60.5g/L;白蛋白:30.2g/L:白球比:1 ;总胆固醇:2.01mmol/L;高密度脂蛋白:0.83mmol/L;低密度脂蛋白:0.98mmol/L;钠:130.54mmol/L;氯:90.11mmol/L;
8-20 血沉92mm
8-20 肿瘤标记物(血):AFP:1.62ng/ml;CEA:4.89ng/ml;CA125:23.6U/ml; CA199:6.03U/ml;
8-30 凝血四项:APTT:46.8S;FIB:6.35g/L;TT:13.2S
用药:8-17头孢西丁钠2g BID;溴己新葡萄糖100ml BID;
8-28 重组人白介素-11:1.5mg肌注
(患者家属对治疗不积极,经常因住院押金不足中断治疗。)
患者行胸腔闭视引流后及抗炎祛痰对症治疗后胸闷气短有所缓解。
六、讨论:
1.患者病因及主要诊断?
2.为什么血小板会降到急危值?
心胸外科 医务科
2014年9月4日
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