成都军区总医院

　　一、疗效认识问题。从前面国内外报道疗效分析来看，脑膜瘤伽玛刀治疗的肿瘤生长控制率在96%左右，肿瘤缩小甚至消失的病例也不罕见，但是由于脑膜瘤质地坚韧，较之于其它良性肿瘤如垂体瘤、听神经瘤伽玛刀治疗后瘤体缩小消失的比例相当少的多，所以我们认为用“伽玛刀治疗脑膜瘤主要是控制肿瘤的进一步生长”来描述更为恰当。既然主要是控制肿瘤进一步生长，也就是说伽玛刀治疗前患者的症状好转就不会明显或者需要持续较长时间。这就存在一个怎么样看待伽玛刀疗效误区的问题了。对于肿瘤治疗的目的和伽玛刀来说，肿瘤治疗后长期停止生长就是有效，但是如果患者治疗前症状没有好转，患者及家属就容易误认为是无效。这是需要我们在伽玛刀治疗前给患者及家属说明的地方，让患者和家属明白肿瘤没有继续生长增大、症状没有明显加重就是有效。

　　二、适应症掌握问题：也正是因为伽玛刀治疗脑膜瘤主要是控制肿瘤的进一步生长，所以适应症的选择除了肿瘤大小等指标以外，一个很重要的指标就是患者有没有颅内压增高的症状了。如果患者有颅高压症状，那么不管肿瘤体积多大，都不适合首选伽玛刀治疗，除特殊情况不适合手术的病例外都应该首先选择外科手术。其原因也是即便是伽玛刀治疗后肿瘤停止进一步生长，但是患者颅高压症状一般很难减轻或消失，患者往往很难耐心长期观察下去。如瘤体肿胀或瘤周出现水肿，那么患者症状就有可能加重甚至出现危象了。

　　三、瘤周脑水肿问题：伽玛刀治疗脑膜瘤最容易发生的副作用就是脑水肿问题，应引起临床足够的重视。国内外随访观察结果基本一致，脑水肿往往发生在大脑凸面脑膜瘤及矢状窦旁脑膜瘤病人身上，而颅底脑膜瘤发生脑水肿的机率很小且轻微。其原因不是非常明了，一般认为可能是大脑凸面及矢状窦旁血管丰富，伽玛刀治疗后局部脑组织更容易发生渗透性改变，或者因瘤体细胞肿胀导致周围血管受压引起。其实避免严重脑水肿的发生是比较容易的，并不困难和可怕。有两种方法可有效避免，一是严格掌握伽玛刀治疗脑膜瘤的适应症，如果肿瘤体积较大又不得不采取伽玛刀治疗，那么最好是分割治疗。二是适当降低肿瘤周边剂量。国内外大量病例的观察认为，伽玛刀治疗脑膜瘤肿瘤周边剂量12Gy即可控制肿瘤进一步生长。临床上应以此作为参考来下达剂量处方，原则上肿瘤体积越大剂量越小，相同大小的幕上和颅底脑膜瘤，幕上脑膜瘤的肿瘤周边剂量应小于颅底脑膜瘤的剂量。现在因为认识的提高和重视，临床上已经很少见到严重脑水肿的病例了。

　　四、分割治疗问题：对于伽玛刀分割治疗脑肿瘤，笔者是最早提出并且实践之一，而笔者1985年采用伽玛刀分割治疗脑肿瘤第一例病人就是一位脑膜瘤患者，并且获得了理想的疗效。笔者选择脑膜瘤尝试分割治疗的原因是基于如下认识：1、既然体积小的脑膜瘤伽玛刀一次就能够完全治疗且副作用少，大型脑膜瘤一次全部给予治疗并发严重脑水肿的可能性大，那么何不人为的将一个大型脑膜瘤分割成两部分来分次分别给予治疗，两次治疗间隔一段时间。这样就相当于把一个大型的脑膜瘤分成两个小的脑膜瘤来治疗，理论上就大大降低了脑水肿的发生率。又由于两次治疗间隔一段时间，即便是发生脑水肿，也因水肿错开而变的相对轻微，并且容易治疗。2、脑膜瘤生长缓慢，病程长，一个较大的脑膜瘤患者往往症状比较轻微，比较适合伽玛刀治疗后长期观察。我认为分割治疗尤其适合重要功能区的颅底脑膜瘤和年老体弱不适合外科手术的病人。3、由于脑膜瘤是良性肿瘤，临床上应采取体积分割治疗，而不宜采用剂量分割治疗。4、对于一个形状不规则的肿瘤，怎么样去分割最为恰当?这需要经验根据肿瘤部位、形状及肿瘤周围重要神经结构而定，没有固定的标准。原则上要考虑到两次治疗能够顺利实施，更重要的是要考虑到因两次治疗剂量叠加部分要尽量避开重要神经结构。5、治疗间隔时间一般3—6个月为宜。总之经过多年的临床实践，我认为伽玛刀分割治疗可大大降低副作用，尤其适合脑膜瘤、神经纤维瘤、AVM等良性病变。