洛阳市第五人民医院

　　(一)市内就诊及报销流程

　　1.参保人员就医手续办理

　　在我市城镇居民医疗保险信息软件上线和未发放城镇居民医疗保险IC卡之前，下列人员就医手续办理：

　　(1) 参保居民住院就医时，凭本人居民医保证和2009年个人缴费凭据;

　　(2) 以学校(包括市、区属中小学校，民办学校、技校等)为单位统一参保的学生和参加城镇居民医保的低保人员住院就医时，凭本人居民医保证和市城镇居民医疗表现试点工作领导小组出具的参保续保证明;

　　(3) 2008年9月，参加我市城镇居民医保的大学生凭本人居民医保证，办理住院就医;

　　(4) 被征地农民凭《洛阳市被征地农民城镇居民医保卡》和本人身份证(未办理身份证的学生和少年儿童凭户口薄)，办理住院就医。因2008年我市仅有吉利区被征地农民参加了城镇居民医保，此类人员使用个人账户就医购药暂限定在吉利区定点医院和定点药店。

　　2.参保人员就医结算

　　参保人员就医出院时，各定点医院应本着便民利民、为民服务、提高效率的宗旨，严格按照城镇居民医疗保险政策规定和业务流程，及时为参保患者办理医疗审批及医疗费用结算手续，不得让参保病人全额垫付医疗费。凡出现参保人员投诉定点医院拒绝结算医疗费的，将给予通报批评，在社会造成不良影响的，将停止办理城镇居民医疗保险业务6个月直至取消其城镇居民医疗保险定点医院资格。

　　(1) 参保居民患病应持医疗保险证、医疗IC卡，到我市定点医院就医就诊。

　　(2) 参保居民因病住院，需先由经治医生开具住院证，到该院医疗保险办公室(简称医保办)进行身份确认，然后按该院住院流程办理住院手续。

　　(3) 参保居民住院，依病情不同缴纳住院押金，一般不超过住院医疗费的70%。

　　(4) 参保居民出院后，个人负担部分按比例自负，其余应由统筹基金支付的部分，由所住医院与服务中心结算。

　　(5) 参保居民患急症，应到定点医院就医，附近无定点医院者应按照就近原则，到具有急救能力的医院就医，全额付费，出院后到服务中心按规定报销。

　　(二)市外转诊与报销流程

　　参保居民市外转诊参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　1.市外转诊要求

　　(1) 市外转诊原则上转上不转下，转往医院必须是省级或省以上公立医院，应按省、国家(北京或上海)医院逐级转诊;

　　2.市外转诊条件

　　(1) 经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症;

　　(2) 诊断明确，治疗有明确有效的方法，并符合基本医疗范围，而本市无治疗条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目。

　　3.不予外转的病种

　　明确诊断的恶性肿瘤(包括血液病)脑血管意外及后遗症、结核病、精神病、风湿性疾病等。

　　4.市外转诊程序

　　(1) 符合市外转诊条件的参保人员，先由定点医院经治医师填写《洛阳市城居民医疗保险外地住院转诊申请单》，经医疗保险专家签字，由所在医院医保办审核，并加盖公章。

　　(2) 参保人员持申请表，到服务中心审批，批准并备案后方可转外地诊治。

　　(三)特殊疾病门诊办理范围及办理程序

　　1.办理范围(病种范围)

　　(1) 慢性肾功能衰竭(透析治疗);

　　(2) 恶性肿瘤(放疗、化疗);

　　(3) 器官移植术后(抗排异治疗)。

　　2.办理程序

　　(1) 参保居民按照申请的病种进行认定，认定时需提供资料：住院病历复印件、确诊依据(检验检查报告单原件及复印件)、治疗方案、医保证复印件、医疗IC卡复印件、近期一寸彩照一张;

　　(2) 参保居民将按照申请认定资料，报服务中心，由服务中心组织医疗技术专家审核认定，认定工作时间为一周，认定通过后出具《洛阳市城镇居民医疗保险特殊疾病门诊就诊卡》;

　　(3) 参保居民持《洛阳市城镇居民医疗保险特殊门诊就诊卡》，在二级丙等以上定点医院医保办开具《特殊疾病门诊申请单》，并加盖医院医保部门印章，到服务中心审批备案后，方可进行治疗。

　　3.相关规定

　　(1)参保居民特殊疾病门诊的认定标准及诊疗范围与参保职工一致;

　　(2)饭参保居民已经过原市社会保险中心审批认定而未到期的，不需再办理审批认定手续，原认定资格继续有效。

　　(四)家庭病床办理及报销流程

　　1.办理范围

　　(1) 恶性肿瘤晚期的对症治疗;

　　(2) 脑血管意外合并褥疮、坠积性肺炎;

　　(3) 其他符合住院条件，但因特殊情况需设立家庭病床者。

　　2.申办手续

　　凡需要办理家庭病床的病人，由经治医师开具申请，附相应的检查化验报告单，经服务中心批准，可在家庭病床进行治疗。

　　3.管理方式

　　(1) 家庭病床管理由社区医疗服务机构承担;

　　(2) 家庭病床每个治疗周期一般为一个月，最长不得超过两个月。确需超过两个月者，必须重新办理手续;

　　(3) 家庭病床诊疗实行经治医师负责制，医患双方均应严格执行基本医疗保险的各项规章制度。应有完整的医疗文书，仅限经治医生有处方权，其他人无处方权，家庭病床每周不得少于2次查房;

　　(4) 报销办法。家庭病床费用由统筹基金按规定支付，费用结算按服务项目收费。每批准一次，个人承担的起付标准为100元，其余个人负担比例执行《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施细则》。治疗结束后持审批单及医生处方、治疗病程记录等资料到服务中心报销。