常熟市中医院

　　糖尿病为一临床常见疾病，其常见并发症有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等，其中乳酸性酸中毒致死率高，据文献报道，血乳酸水平一旦大于25mmol/L，其死亡率在80%以上。

　　近期，我院成功救治严重乳酸性酸中毒病例一例，患者为一58岁女性，既往有糖尿病史多年，平时自服“二甲双胍”控制血糖，入院前数日有上呼吸道感染病史。患者入院时神志淡漠，血压低，处于休克状态。查乳酸39mmol/L，肝肾功能障碍、消化道出血，血气分析提示严重代谢性酸中毒状态，结合患者病史，考虑糖尿病乳酸性酸中毒，当即给予持续血液净化以及保护脏器功能等对症治疗。治疗过程中患者出现心跳骤停，经心肺复苏后恢复自主心率。在我科治疗一周后病情好转，转至内分泌科治疗好转后出院。

　　该病例为乳酸性酸中毒的典型病例。乳酸性酸中毒是糖尿病的一个并发症，其发病率没有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病低血糖昏迷来得高，但其一旦发生,抢救难度大，死亡率相当高。引起乳酸性酸中毒的几大常见病因有糖尿病、服用双胍类药物、感染及感染性休克、癌症、全胃肠外营养等，该患者具备前三个重要的诱因，其中糖尿病及双胍类药物的服用病史明确，感染为急性呼吸道感染。在感染状态下机体无氧糖酵解加剧，乳酸生成增加，肾功能的损害加重了乳酸排出障碍，如此乳酸的生成增加又排出障碍，故出现乳酸的过度堆积而产生乳酸性酸中毒，休克难以纠正，并因此导致了多脏器功能障碍或衰竭，每一个环节的死亡率都相当高，由此叠加而来的死亡率更是显而易见的。在该患者转至ICU后，我科意识到了导致患者出现一系列不良临床表现的中心问题，故及时对该患者行持续血液净化治疗，及时清除体内代谢产物、炎性介质等，纠正紊乱的内环境，对该病例的救治起了关键的作用。

　　二甲双胍相关的乳酸性酸中毒被公认为是一个潜在的致命疾病，可能发生于禁忌使用该药的的患者，如肾功能不全、败血症、低氧血症和酗酒者。此例患者常服用二甲双胍外，未对肾功能进行严密监测，近期存在上呼吸道感染，没有发现其它可导致如此严重乳酸性酸中毒的病因。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的临床表现不具有特异性。严重低血压伴全身血管阻力降低和呼吸衰竭甚至需要机械通气。对于二甲双胍相关的乳酸性酸中毒，建议采取积极的治疗策略。二甲双胍乳酸性酸中毒的治疗包括适当的支持治疗，并发疾病治疗，纠正酸中毒，加速乳酸代谢，肾脏排泄或透析促进药物消除。我们对这例病例采取了早期积极的血液净化治疗，即使患者存在非常严重的酸中毒，也改善了患者的预后。二甲双胍是一个分子量小，不与血浆蛋白结合的分子，可以通过血液净化排出体外;患者经过24小时连续静脉 - 静脉血液净化治疗完全纠正酸中毒和乳酸血症。由于二甲双胍相关性乳酸性酸中毒的死亡率高，我们应着重识别危险因素进行预防。认识和识别二甲双胍的注意事项和禁忌是降低乳酸性酸中毒发病率和死亡率的关键。

　　上工治未病。从该病例的整个发生、发展到救治，提醒我们清醒认识到该病的病因，及时阻断疾病发展，才能最终杜绝这类事件的再次发生。从糖尿病患者来讲，服用何种降糖药、如何服用降糖药以及日常起居中的细枝末节都是可能引起类似疾病的诱因。双胍类药物因可能影响肝脏代谢而致药物蓄积，故如何服用双胍类药物也是相当关键的，二甲双胍剂量应根据患者年龄脏器储备情况进行重新评估。由于二甲双胍相关性乳酸性酸中毒的死亡率高，我们应着重识别危险因素进行预防，认识和识别二甲双胍的注意事项和禁忌是降低乳酸性酸中毒发病率和死亡率的关键。患者不应该人云亦云，别人吃多少二甲双胍自己买了也吃多少，而应该就诊于内分泌科医生，在医生指导下科学、规律用药。其次，糖尿病患者若血糖控制不佳，极易并发感染，而感染又是引起乳酸性酸中毒的一个重要因素，因此，糖尿病患者一方面应控制血糖，另一方面，应该慎起居，尽量避免感染，减少引起该病的病因的出现。从医生方面来讲，对患者进行教育，使其认识到服药依从性的重要性，做到对慢性疾病的清楚认知和对自身病情的掌握，有病及时就医，并应定期进行相关体检，对自身脏器储备状态有清楚的了解，将疾病阻断在萌芽状态，否则等到疾病发展到一定阶段，即使花费了大力的人力、无力、财力，也不一定能挽救患者的生命，或者取得令人满意的疗效