庆阳市中医医院

各县(区)人民政府，市直有关部门： 为了进一步完善新农合制度，扩大参合农民受益面和受益水平，根据省政府印发的《甘肃省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(2012—2015年)》(甘政发〔2012〕149号)精神，结合全市实际，就庆政发〔2008〕43号、庆政办发〔2009〕25号、庆政办发〔2010〕11号、庆政办发〔2011〕112号、庆政办发〔2012〕24号文件有关规定作以调整和补充，现通知如下： 一、调整新农合基金统筹标准 2013年，全市新农合人均筹资由300元提高到340元，即中央和省级财政补助提高到270元，市、县财政补助分别为4元、6元(属于省管财政县的市级不分担补助，县级财政补助为10元)，农民个人缴费提高到60元。 二、调整新农合基金划转标准 2013年，继续稳步实行大病统筹加门诊统筹补偿模式，新农合基金相应分为大病统筹基金和门诊统筹基金。其中，按每人260元划转大病统筹基金，按每人80元划转门诊统筹基金(50元用于普通门诊，30元用于慢性疾病大额门诊)。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，历年累计结余不超过当年统筹基金的25%;随着门诊和住院人次的增减，大病统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。 三、调整新农合有关项目补偿标准 (一)住院补偿 1.关于住院起付线、补偿比例和封顶线的规定。住院起付线在省、市、县、乡定点医疗机构分别调为3000元、1000元、500元、150元，补偿比例分别调为55%、65%、75%、85%，单次住院封顶线分别为60000元、40000元、20000元、10000元。参合农民年内多次住院的年度累计补偿金额不超过80000元。 对农村五保户、低保户(一类、二类，包括持有一级、二级残疾证的残疾人)、在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1—6级残疾军人除外)、90岁以上老人、两女结扎户、独生子女领证户等六种特殊人群，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。 2.关于转诊转院补偿的规定。参合农民在县区外定点医疗机构住院，由县区内首诊定点医疗机构负责办理转诊转院手续，享受相应级别标准补偿。未办理转诊转院手续的，其住院医疗费用补偿时，在同级别医院补偿比例基础上市内降低10%，市外降低20%。 3.关于住院保底补偿的规定。参合农民在市级及以上定点医疗机构住院总费用超过10000元，且实际补偿比例低于50%的，按照住院医疗总费用的50%给予保底补偿，最高不超过相应医院级别封顶线;未按规定办理转诊转院手续的，按照住院医疗总费用的40%给予保底补偿。 4.关于住院分娩补偿的规定。住院正常分娩的，应先行享受国家“降消”项目补助，对补助后剩余费用超过600元的，县级定额补助600元，乡级定额补助300元;不足县、乡级定额补助标准的，据实补助。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受国家“降消”项目补助的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。 5.关于当年出生婴儿未参合享受新农合补偿的规定。凡是缴纳个人参合资金时尚未出生或错过缴费时限而出生的当年婴儿，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。 6.关于老年人群住院补偿的规定。全市参合农民中，70周岁以上的老年人群住院医疗费用，在统一补偿标准的基础上，再提高补偿比例10%。 7.关于重大疾病补偿的规定。对0—14周岁(含14周岁)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白内障、儿童脑瘫等23种重特大疾病，实行单病种限额费用管理和分级住院治疗的，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。医疗救助对符合条件的患者再行20%的补偿。 8.关于意外伤害住院补偿的规定。凡参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围，执行相应所住医院级别补偿标准。同时，全市继续在庆城县、镇原县、西峰区开展新农合人身意外伤害保险试点工作，实行参合农民整体投保，人均保费14元(约按人均筹资总额的4%计算)，保费从新农合基金中划转，执行试点统一实施方案，以县区为单位制定具体实施细则。 (二)门诊补偿 1.关于普通门诊起付线、补偿比例和封顶线的规定。普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为70%、80%、90%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元;参合农民每人年度普通门诊补偿累计封顶线为100元，补偿总额按户人口数核定使用，不超过该户年度普通门诊统筹总额，年度不结转。 2.关于慢性疾病和特殊疾病大额门诊费用补偿的规定。全市共对30种大额门诊慢性疾病和特殊疾病纳入新农合补偿范围。其中：对尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红癍狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等9种特殊疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为20000元。 对高血压(II级及以上)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病等15种慢性疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为3000元。 对克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、包虫病等6种地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，剩余费用新农合补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为1000元。 (三)其他补偿 1.关于大型医疗设备检查治疗费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，使用正电子发射型断层仪(PET)、伽玛射线立体定位治疗系统(γ—刀)、医用电子回旋加速治疗系统(MM50)、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院只补偿1次检查项目;使用CT、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院检查项目补偿不超过2次;使用体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目的费用，新农合按50%补偿。 2.关于医用材料费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等各种人造器官和体内置放材料，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付，新农合按50%补偿。 3.关于特殊治疗费用补偿的规定。凡参合农民按照疾病临床路径规定，应用血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗等费用，新农合按50%补偿。 4.关于“120”救护车费和急诊急救费用补偿的规定。凡参合农民因急诊使用“120”救护车辆和急诊急救发生的费用纳入新农合住院费用补偿范围，按60%给予补偿，个人承担40%。 5.关于输血或血液制品费用补偿的规定。凡参合农民输血或使用血液制品的费用，包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板(手工)、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞等项目，纳入新农合补偿范围，执行相应医院级别补偿标准。 6.关于新生儿出生缺陷检查项目补偿的规定。凡参合农民使用新生儿苯丙酮尿症筛查、甲状腺功能低下筛查、听力筛查等防止新生儿出生缺陷的检查费用，应先享受国家项目补助，对补助后剩余费用纳入新农合门诊补偿范围，执行相应医院级别补偿标准。 7.关于使用基本药物补偿的规定。凡参合农民在各级定点医疗机构使用基本药物，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。 8.关于使用中医药服务补偿的规定。凡参合农民在县级及以上中医院和综合医院中医科使用中医药服务，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高20%，起付线再降低30%。 对各级定点医疗机构使用全省统一公布的院内制剂，纳入新农合全额补偿。 对县、乡、村定点医疗机构使用的103个地产中药组方和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。 9.关于享受新农合优惠政策补偿比的规定。凡参合农民享受各项新农合优惠政策后的实际补偿比例最高不得超过90%。 10.关于参合农民医疗费用报销时限的规定。参合农民在市内各级定点医疗机构就医后发生的医疗费用，补偿部分由定点医疗机构即时审核垫付，参合农民只缴自付部分费用。 参合农民因转诊转院在市外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人参合乡镇卫生院审核报销。 参合农民外出务工期间住院治疗的，应在住院之日起10日内告知参合县区新农合局(办)，住院和门诊医疗费用应在当年到本人参合乡镇卫生院审核报销。 参合农民至当年12月底已出院发生的住院和门诊医疗费用，报销时间截止次年1月底。 四、其它规定 (一)全面推行新农合支付方式改革。2013年，全市开展以单病种定额付费、总额预付、按人头、按床日付费等新农合支付方式改革。各县区必须开展以单病种定额付费、总额预付为主的2—3种支付方式。单病种定额付费推行县、乡定点医疗机构达到40—50种，市级定点医疗机构达到50种以上。总额预付制度在全市市、县、乡三级定点医疗机构全面推行，实行超支自付,结余留用。有效引导病人下沉，县区外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在7.5%以内。 (二)全面规范使用新农合“一卡通”。2013年，各县区要完成新农合“一卡通”以乡为单位全覆盖目标任务;要着力建设用卡环境，年内市、县、乡医院HIS系统建设和网络覆盖率达到100%，村级达到85%以上，“一卡通”使用率达到90%以上，并全面实行即时结报。 (三)全面提高新农合管理能力。各县区政府要支持和加强新农合经办机构能力建设，将本级新农合经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入同级财政年度预算，充实县、乡定点医疗机构新农合经办人力，全面提高新农合管理能力。 上述