攀枝花学院附属医院

一、概念 脑血管疾病是指脑部血液供应障碍引起的脑部疾病。脑血管疾病又名中风或卒中，起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。 脑卒中(Stroke)是脑中风学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风(短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞)、出血性中风(脑出血、蛛网膜下腔出血)、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 二、脑血管病的流行病学 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万;农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人;每年死于脑血管病约150万人;存活的患者数(包括已痊愈者)600～700万。 脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。 1987年调查全国29个省市579万余人，发现我国脑血管病患病率高达245.58/100000,死亡率77.15/100000。近年其发病率仍在上升，且好发于中老年人，是威胁人类生命和致残的重要杀手之一。 20世纪50年代以后，传染病得到了有效的控制，发病率及死亡率大幅度下降，一些非传染性疾病如心血管病、脑血管病(主要为脑卒中)、恶性肿瘤在人类死亡原因序列中明显前移，成为三大主要死亡原因。根据WHO脑血管病协作研究组对57个国家的统计资料，脑血管病列在前三位死亡的有40个;因此病致死的占57个国家中总死亡数的11.3%间。1962年以前脑血管病在日本占死因第一位，1982年以后占第二位;在美国，加拿大，古巴和巴巴多斯等国占第三位;以我国城市人口计，在1975～1982年占死因第一位，1983年后占死因第二位，全国由此病致死的占城市死亡总数的2%左右，占农村死亡总数的16%左右。由于脑卒中对老年人更是重要的死亡或致残原因，在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性亦必然日益突出，因此，脑卒中的防治已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经科学界的重视。 攀枝花市在上世纪60年代初期还是一个蛮荒之地，到60年代中期作为攀枝花建设者的几十万青状年进入攀枝攀枝花，他们献了青春献子孙，到今天已进入幕年，也将攀枝花这个年青的工业城市带入了老龄化城市的行列，脑血管疾病成了攀枝花市神经疾病的主要病种，严重危害着老一辈建设者们，而且脑血管疾病有向着年青化发展有趋势。 三、脑卒中的病因 脑血管疾病是一组由于各种原因引起的脑血管循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，因其发病突然亦称为脑血管意外或脑卒中。它是以猝然昏倒、不省人事，伴发口眼歪斜、言语不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一种疾病。 动脉粥样硬化、高血压病动脉改变、风心病、心源性栓塞、动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等，可导致或伴发脑部血管狭窄、闭塞，这可使脑局部缺血或因血管的破裂而出血引发脑中风。 流行病学调查表明：一些因素对脑卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。它们分为两类：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等;另一类是可以干预的，如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。引起脑中风的危险因素有：年龄、遗传、高血压、低血压、心脏病、心律失常、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖、口服避孕药，饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食，饮浓咖啡浓茶、体力活动过量等，均被认为是脑卒中的危险因素。 西医脑血管疾病治疗的新进展 ——参照《BNC脑血管病临床指南》 短暂性脑缺血发作(TIA) 治疗：1、去除危险因素(1)积极治疗高血压，(2)积极纠正血液动力学异常，包括低血压，(3)停止吸烟，(4)合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病，(5)禁止过度饮酒，(6)治疗高脂血症，(7)脑供血动脉狭窄的治疗 2、药物治疗：(1)抗血小板药物：使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。首选阿斯匹林。(2)抗凝药： ① 不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是：A 怀疑心源性栓子引起;B 既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间(前组血管超过8分钟，后组血管超过12分钟)。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。 ② 慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3，这种方法在老年人群更有效。③ 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。④ 其他对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。 3、手术治疗：外科治疗和血管成形术(颈动脉内膜切除术和颈动脉血管成形术和支架植入术;颅内动脉和椎动脉闭塞性疾病颅内或椎动脉狭窄的支架植入术)。 脑梗死 一、一般治疗：1、保持呼吸道通畅，2、合理使用降压药3、抗感染、4、纠正血糖。 二、各类型脑梗死特殊治疗方法：1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗(发病3～6小时内)。3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。5、其他病因：治疗首选针对病因。 三、溶栓治疗：1、静脉溶栓(梗死发作6小时内)，2、动脉溶栓 四、抗凝治疗 五、抗血小板治疗 六、降纤治疗 七、神经保护剂 ：所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂(低灌注梗死禁用)、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。 八、其它治疗：若急性梗死延误治疗的时间较长，将不适合溶栓治疗。对此类患者定时反复神经系统检查，以确保卒中无发展。内科疾患，如低、高血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，应予以纠正。寻找危险因素，并进行相应处理。 九、不推荐的治疗：有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素(证据确定);SK静脉或动脉应用;巴比妥酸盐(证据确定) 脑出血 一、一般治疗：1、最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。2 、支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。3 保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。4 、合理使用降压药。5 、静脉补液避免脱水。6、 禁用抗血小板和抗凝治疗。 二、 特殊治疗：脱水剂的使用：静脉甘露醇合用/不用速尿。ICH后药物治疗(如类固醇激素)对预后无明显益处。 三、 脑出血的病因治疗 1、 高血压性脑出血：建议：治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。 2、 出血性疾病：建议：纠正凝血机制紊乱所致的颅内出血。 3 、血管畸形：目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介入血管内技术、放射外科 、栓塞后手术的联合治疗。 4、颅内动脉瘤：脑动脉瘤的治疗方法有：显微神经外科、介入血管内技术。 四 、颅内血肿开颅清除术和微创清除术：理想的手术治疗ICH的目标是尽可能快而多地清除血凝块，而手术本身引起的脑损伤尽可能小。颅骨切开术曾经是ICH的标准治疗方法。清除ICH的技术进展包括：采用立体定向仪进行出血定位、手术中超声检测及改进手术技术。手术方式：①血肿穿刺抽吸，可以由神经内科医生在病房进行，此种手术可能解除颅高压，但对功能恢复无帮助。② 开颅血肿清除。 血管性痴呆 治疗：(一)建议：1 抗血小板治疗，如小剂量阿斯匹林(75mg )能减少早期痴呆病人进一步血管事件的发生。(B级推荐);2 有颈动脉狭窄的病人应当进行手术。低灌注引起的应增加脑灌注，禁用降压治疗。除了这些可改变的病人的危险因素，也有其他特异治疗;3 用华法令抗凝治疗只适合一小部分病人。血管扩张药无持续疗效。可使用一些促智药物。 (二)方法：1、积极治疗原发病，控制危险因素。2 促智药物：促智药物在国内外的研究相当活跃，新药不断地涌现，但药物的有效性和特异性不强，且副作用较多，临床应用受限制，许多还处于实验研究阶段，胆碱能药物仍是一类很有前景的药物。促智药是改善脑功能及记忆的药物。(1)胆碱能药物：脑中胆碱能系统与人的学习、记忆功能是密切相关的。因此，为提高突触部位的乙酰胆碱含量，研制了促进胆碱能神经功能的药物。其研究主要集中在胆碱能酯酶抑制剂和毒蕈碱M受体激动剂。①胆碱酯酶抑制剂：是治疗痴呆病中使用最多、历史最久的一类药。如石杉碱甲、米拉美林、安替瑞林等。但胆碱能替代疗法只能改善已有症状，而不能使受损病人完全恢复，更不能阻止该病的形成。在现有的认识水平中，四氢氨基丫啶(他克林)不推荐治疗痴呆。(A级推荐);②r-氨基丁酸(GABA)受体调节剂：GABA受体对记忆巩固有下调作用。另一个GABA受体拮抗剂CGP-35348可反转东莨菪碱所致记忆损失;③ 作用于N -甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体的药物：吡拉西坦类促智药为神经元中AMPA 敏感性谷氨酸受体的正向调节剂，可增强诱导的钙内流而改善人的再记忆过程。它还可以提高大脑对葡萄糖的利用率和能量储备，促进磷脂的吸收，以及RNA和脑蛋白的合成，而且还可以直接作用于大脑皮层，具有激活，保护和修复神经细胞的作用。金刚烷胺