浙江大学医学院附属第一医院

近日，世卫组织发布了《细菌耐药：全球监测报告》，提供了迄今关于耐药性的最全面情况，包括来自114个国家的数据。报告侧重于造成血液感染（败血症）、腹泻、肺炎、尿道感染和淋病等常见严重疾病的七种不同细菌对抗生素的耐药性。 浙江大学医学院第一附属医院感染科黄建荣主任医师介绍，致病细菌能引起多种疾病，有些疾病甚至会相互传染，对人类的健康危害极大。而抗菌药物即抗生素能有效消灭细菌，治愈疾病，一旦细菌对抗生素产生了耐药性，人们将陷入“无药可救”的困境。 后抗生素时代普通感染和轻伤也有可能致命 世界卫生组织的这份报告收集了来自129个成员国的相关数据，其结论一点也不乐观。报告显示，对抗菌药物的广泛抗性，已经出现在了世界上的每一个角落。《报告》指出农业和医疗上的抗生素滥用使耐药性菌株快速增殖，随后这些耐药菌会随着人类的迁移而广泛传播。 “在后抗生素时代，即使是临床上很常见的细菌也有可能致命，比如普通感染或者轻伤都有可能让医生陷入无药可用的境地。”黄建荣说道。 细菌已对多类常用药物产生耐药性 耐药性又称抗药性，可使抗生素类药物无法发挥对抗细菌的效力。抗生素主要是拿来抵抗各种细菌感染，但若当体内的细菌还未消灭完全即停止服药，体内的残存的细菌会继续生长，产生对抗此种药物的能力，以后再使用相同的药物，即对它们没有效力。或者长期使用该药物造成的细菌变异，也会产生对此种药物的抗药性。 据黄建荣介绍，目前有很多细菌对常用的抗生素产生了很高的耐药性，比如此前在临床上效果较好的四环素。四环素是从放线菌金色链丛菌的培养液等分离出来的抗菌物质，对革兰氏阳性菌、阴性菌、立克次体、滤过性病毒、螺旋体属乃至原虫类都有很好的抑制作用，是一种广谱抗菌素。但现在，肠球菌属、耐青霉素的淋球菌等都对其产生了耐药性。 对常见的肠道细菌——肺炎克雷伯菌引起的威胁生命的感染，碳青霉烯类抗生素是最后的治疗手段。对这种抗生素的耐药性已传播到全世界所有地区。肺炎克雷伯菌是医院内发生感染的一个重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生儿和重症监护室患者感染等。但由于耐药性，碳青霉烯类抗生素对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者已经无效。同时，世界卫生组织的《报告》指出，在某些地区超过半数的感染都是由一类细菌引起，即革兰氏阴性菌，而且这些感染都与能抵抗碳青霉烯类抗生素的菌株有关。 氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。这种药物最初在19世纪80年代开始采用时，耐药性几乎为零。今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。 作为淋病常用治疗手段的第三代头孢菌素，在奥地利、澳大利亚、加拿大、法国、日本、挪威、南非、斯洛文尼亚、瑞典和英国已确认治疗失败。“第三代头孢菌素里的头孢他啶、头孢哌酮在临床上具有较好的抗菌作用，但现在已经有很多细菌对其产生了耐药性。比如淋球菌，因此对由淋球菌引起的淋病治疗效果也大不如前。但是，世界各地每天有超过100万人感染淋病。”黄建荣说。 据黄建荣介绍，细菌耐药性可分为三种程度，即MDR、XDR和PDR。如果超过3类抗生素，每类抗生素超过1种药物不敏感即被称为多重耐药菌（MDR）；如果这个细菌对除一到两种抗菌药物之外的所有抗菌药物都耐药，称为泛耐药菌（XDR）；如果细菌对目前使用的所有抗菌药物都不起作用，称为极端耐药（PDR）。 “像氯霉素等药物，大多数的细菌都对其产生了耐药。因此临床上我们已经很少使用了。” 抗生素须在医嘱下使用私自用药危险性大 来自国家卫生计生委的数据显示，我国已成为世界第一抗生素使用大国。近七成住院病人使用抗菌药物，平均100个患者１天消耗80人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。 据黄建荣介绍，目前我国抗生素的滥用主要表现在两个方面。一个体现在养殖业，为了防止牲畜、鱼等生病而在饲料里添加抗生素，因此动物就会对其产生耐药性，从而导致人进食后也会对这些抗生素产生耐药性。第二种情况表现为人对抗菌药物的直接吸收。很多患者自行购买消炎药，或者要求医生开抗生素。这些情况都会导致细菌耐药的发生。 那在应对细菌耐药方面，我们需要注意些什么呢？黄主任提醒大家，抗生素不宜长时间使用，且不要选择广谱抗生素。广谱抗生素能抵抗大部分细菌，因此更易产生耐药性。作为医护人员，首先应该通过各种方式确定患者是哪种细菌感染，对哪种抗生素较为敏感，从而针对性用药。同时要分清是细菌感染还是病毒感染，如果是由病毒感染导致的疾病而使用抗生素治疗，不仅起不到作用还会增加细菌的耐药性。作为普通民众，一定要在医嘱下使用抗生素，私自用药危险性极大。目前有很多药物在具有杀菌功效的同时还有其他副作用，比如喹诺酮类药物，它在抗菌的同时会抑制骨骼生长，因此18岁以下儿童禁用。 浙江向滥用抗生素宣战 细菌耐药已不再是危言耸听的谣言，它真切地发生在每个人的身边。世界各国面对严峻的“耐药危机”纷纷出台举措加以管制，那浙江省在应对抗生素滥用方面有哪些举措呢？ 为此，记者联系了浙江省卫生和计划生育委员会，工作人员告诉记者，早在2012年浙江省就制定了《抗菌药物临床应用分级管理目录》，该目录按非限制使用级、限制使用级和特殊使用级将各类药物分为三个级别。同时规定，各级各类医疗机构应结合本机构具体情况，在本目录基础上,按照卫生行政部门管理要求,制定出各自的抗菌药物使用目录。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂的药师，由县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。 “像我们医院也出台了一些举措，比如把抗菌药物分为一线、二线和三线，三线药物必须副教授以上的医生才可以用，二线的抗菌药主治医师能用，一线抗菌药为一般药物医生都可以用。对于一些特殊抗菌药，我们医院特别成立了抗生素管理专家委员会，需要相关专家批准后方可使用。”黄建荣介绍道。 国外如何管制抗生素？ 美国：买抗生素比买枪支还难 美国人也曾有过滥用抗生素的历史。以前，很多美国病人都是自己去找医生寻求抗生素处方。比如不少美国妈妈，在孩子发烧时会急着找儿科医生要抗生素，而因为感冒引起鼻窦炎的成年病人，有70—80%会寻求抗生素。美国人口增长并不快，但1954年的抗生素消耗却达到了200万美元，1999年，更是高达5000万美元。但美国早在1960年就开始重视抗生素滥用问题了，并明文管制。目前，在美国买抗生素，要过医生、药店、监管三道关。医生乱开会受到处罚。比如一旦发现医生有违规开处方的行为，会立即给予警告乃至吊销行医执照的处罚。美国医生为门诊病人开口服抗生素处方时，药量最多一周，如果症状仍不见好，需要进一步诊断，而不是无限制吃药。 欧盟：连动物使用抗生素也受管制 由于关系抗生素抗药性快速成长对人类及动物健康的影响，欧洲共同委员会要求科学指导委员会评估目前抗药性的发展与流行趋势对人类和动物健康的影响。为防止不必要的抗生素处方，欧盟制定了治疗人类与动物疾病时抗生素的使用原则。研究发展可改善抗生素处方的方法，包括评估治疗感染的最佳抗生素处方疗程，还重点研究医生改变处方的动机。 除了针对人体抗生素滥用问题，欧盟还注重动物用抗生素作为饲料添加物的管制，尤其是那些与治疗人类疾病相同类别的药物，应尽快逐渐停止使用，最后完全禁止使用。而且反复提醒产业界与农民，继续使用抗生素饲料添加物将违反欧盟的规定的。 英国：国家教育课程中加入抗生素课程 在英国，80%病患使用的抗生素生物制剂来自社区医疗处方，因此，英国举办全国性的“抗生素使用宣传活动”，宣传重点包括：简单的咳嗽及感冒，勿用抗生素；因过滤性病毒感染引起的喉咙痛，勿用抗生素等。 此外，除了医疗专业人员外，英国卫生部门还建议在国家基本教育课程中加入抗生素处方原则的教育课程，这样除了医疗专业人员外，民众也可以从中了解到抗生素的适用症和好坏处。（王娜）