贵州省肿瘤医院-附院

　　根据临床研究数据表明，目前每年的新发癌症人数为300多万，癌症发病率一直呈上升趋势，一半以上的癌症病人都会出现不同程度的慢性疼痛，晚期癌症病人达到75%-90%。癌痛是令人恐惧的，它不但给人带来身体痛苦，更造成精神折磨，严重地影响了生活质量。 目前临床上针对癌性疼痛治疗通过合理和综合的三阶梯药物治疗原则可以使大多数患者的疼痛获得缓解，但是在临床上很多患者仍有10%-20%的顽固性疼痛患者对以上的给药方式反应不佳，需要采用介入治疗。并且大剂量的使用镇痛药物会产生严重而难以耐受的副作用，如恶心呕吐，肾脏毒性，神经精神毒性如嗜睡、谵妄等，阻碍了传统途径药物的应用。鞘内药物输注系统这一治疗方法是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。目前被公认为是癌痛治疗的第四阶梯治疗方法，可以为上述10%-20%的顽固性疼痛患者带来福音。目前贵州省肿瘤医院已经率先在省内完成三例顽固性癌痛患者的鞘内药物输注系统的植入，取得了良好的镇痛效果，并顺利出院。

　　什么是鞘内药物输注系统?

　　鞘内药物输注系统植入术是一个微创手术。医生在术前先通过药物测试观察患者对药物的反应和疼痛的缓解情况。如果测试情况良好，则植入整个系统。医生会在影像学设备的引导下通过穿刺，将导管放置到脊髓的蛛网膜下腔内，然后导管通过皮下隧道与泵相连，最后关闭切口，完成整个系统的植入。鞘内药物输注系统植入后，医生和专业技术人员会用体外程控仪对系统进行无创性的设置和调整，使患者的疼痛能获得最佳的控制。术后患者会定期回到医院重新加药并接受医生的随访，加药过程非常简单而易于操作，只需用配套的注射装置通过皮下穿刺将药物注入即可。

　　为什么鞘内药物输注系统能够有效控制顽固性疼痛?

　　脊髓是任何疼痛传导至大脑必经之路，鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，产生强大的中枢镇痛作用，因此大大减少了药物的用量。以吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘内只需1mg即可。由于药物用量大大减少，副作用相应就少而轻微，即使出现了，经过短时间的适应也很快就消失了，同时整个系统完全植入患者体内，不影响患者的日常生活，极大地提高了患者的生活质量。

　　鞘内药物输注系统能够有效控制哪些顽固性疼痛?

　　鞘内药物输注治疗的适应症主要有：

　　1.顽固性癌痛：经过药物或手术治疗效果不佳;经过传统疼痛治疗方法不能取得良好效果的;药物治疗过程中出现比较严重的、不能耐受的副作用以及其他混合性疼痛的患者。

　　2.背部手术后顽固性疼痛

　　3.骨质疏松性疼痛

　　4.复杂性局灶性疼痛综合症

　　5.轴性躯干性疼痛

　　6.其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等

　　鞘内药物输注系统的禁忌症与不良反应有哪些?

　　禁忌症：①凝血功能异常，②全身感染或穿刺部位感染，③不能接受该技术患者，④穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。

　　不良反应：①出血，②感染③脑脊液漏④导管移位、脱出、折断及输注部件故障⑤呼吸抑制⑥便秘⑦恶心呕吐⑧尿潴留⑨瘙痒⑩过敏。

　　能否对于我省首例鞘内吗啡泵安置的患者病情进行简要的介绍呢?

　　患者 黄某某 女 60岁，于2011年7月诊断为左肺腺癌，期间行4周期化疗后患者病情平稳，1+年前患者开始出现左侧胸腰背部疼痛，为持续性绞痛，疼痛剧烈，严重影响患者日常生活，NRS评分10分，遂患者开始口服盐酸吗啡缓释片镇痛治疗，并行肋间神经射频热凝术及背根神经节毁损术，术后患者疼痛无明显缓解，且疼痛呈阵发性加重趋势，患者口服阿片类镇痛药物出现严重胃肠道反应，恶心、呕吐症状较重，后予患者采取静脉镇痛泵镇痛治疗，疼痛稍有缓解，后行PET/CT检查，提示患者左肺癌术后复发、且病灶侵犯肺门、左侧第5-12肋骨及左侧腰大肌，且患者疼痛反复、加重，静脉镇痛效果不佳，并胃肠道反应逐渐加重，无法坚持口服用药，经我科王林主任医师及陆巍副主任医师对患者进行评估患者疼痛治疗效果不佳且副作用过大，故考虑予患者行鞘内镇痛治疗。

　　患者予鞘内吗啡鞘内镇痛治疗后疗效如何?

　　患者开始使用鞘内吗啡泵后，开始输注药物40分钟后患者感疼痛减轻60%，无明显恶心、呕吐症状，开始输注药物60分钟后患者感疼痛减轻80%，稍感恶心，但无明显发热、呕吐症状，观察患者使用3天情况，其疼痛较前明显减轻，不影响睡眠及日常生活，患者精神状态逐渐恢复，恶心症状逐渐消失，1周后患者胸腰背部无明显疼痛，未诉恶心、呕吐症状，NRS评分：0分，患者出院疗养。

　　总结

　　通过本案例我们了解到，对于部分癌症病人的疼痛，正规地按照“三阶梯”用药原则来治疗不能有效地缓解疼痛，而且往往到最后因为大剂量口服或静脉用阿片类药带来许多副作用而难以坚持用药，不能有效的控制疼痛给患者带来了巨大的痛苦。根据统计资料，我国目前癌症病人超过700万，其中51-62%的病人伴随不同程度的疼痛，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，30%为重度疼痛。随诊我国疼痛事业的发展，医师及癌性疼痛患者对癌痛的逐步认识，使得此技术在临床得以应用，鞘内吗啡泵技术由于其用药剂量小，副作用小及强大的镇痛效果，将为这一部分疼痛得不到有效控制的患者带来福音。