临沭县中医院

　　[心理指导]

　　(1)首先应向病人交代清楚，康复不等于病后吃好、穿好、休息好的代名词，为最大限度地发挥病人的残存功能，康复工作贯穿始终。

　　(2)进行康复训练，特别是行走训练时，病人不可过于自信，在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒等意外。

　　(3)有语言障碍的病人，为提高病人训练积极性，减少干扰，便于病人集中注意力，训练过程中禁止外人参观，强化训练时应遵循康复医生的要求，督促为主，当病人语言训练达到要求后仍有训练欲望时，可按其要求扩展训练内容。

　　(4)当病人训练出现情绪烦躁、不肯训练时可能为下述几种原因：

　　.1.缺少信心和害羞心理。应了解病人的思想动态，说明练习的重要性、必要性和循序渐进性，对病人的每一点进步都应给于肯定和鼓励。

　　.2.来自家庭或社会的压力。可找有关人员谈话，争取他们支持，言明康复训练的积极意义及对病人生存质量的影响，努力取得家人的信任与合作。

　　(5)康复训练应定期进行评估，以了解病人康复进展情况，及时修改训练计划，告诉病人不要因某些重复检查而烦躁，应尽力配合。根据病人情况，可每周或每月甚至半年安排一次评估。

　　[床上训练指导]

　　急性脑血管疾病的病人，大多数意识障碍瘫痪卧床，在抢救病人生命的同时，也应重视肢体功能康复。为了减少长期卧床带来的关节痉挛、肌肉萎缩等神经功能障碍，早期病人与家属作好以下工作：

　　(1)良肢位的摆放：

　　1.平卧位时：肩关节屈45°，外展60°，无内外旋;肘关节伸展位;腕关节背伸位，手心向上;手指及各关节稍屈曲，可受握软毛巾等，注意保持拇指的对指中间位;髋关节伸直，防止内外旋;关节屈曲20-30°(约一拳高)，垫以软毛巾或软枕;踝关节于中间位，摆放时顺手托起足跟，防足下垂，不掖被或床尾双足部堆放物品压下双足，足底垫软枕。

　　2.健侧卧位时：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置于胸前并垫软枕，手心向下肘关节、腕关节伸直位;患肢置于软枕上，伸直或关节屈曲20-30°。

　　3.患侧卧位时：背部垫软枕，60-80°倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息;患手可置屈曲90°位于枕边，健手可置于胸前或身上;健肢屈曲，患肢呈迈步或屈曲状，双下肢间垫软枕，以免压迫患肢，影响血循环。

　　(2)被动运动：病人病情平稳后，除注意良肢摆放，无论神志清楚还是昏迷，都应早期开展被动运动。

　　1.肩关节屈、伸、外展、内旋、外旋等，以病人耐受性为度，昏迷病人最大可达功能位，不能用力过度，幅度由小到大，共2-3分钟，防脱臼。

　　2.肘关节屈伸、内旋、外旋等，用力适宜，频率不可过快，共2-3分钟。

　　3.腕关节背屈、背伸、环绕等。各方位活动3-4次，不可过分用力，以免骨折。

　　4.手指各关节的屈伸活动、拇指外展、环绕及其余4指的对指，每次活动时间5分钟左右。

　　5.髋关节外展位、内收位、内外旋位，以病人忍耐为度，昏迷病人外展15-30°，内收、内旋、外旋均为5°左右，不可用力过猛，速度适当，共2-3分钟，各方位活动2-3次为宜。

　　6.膝关节外展位、内旋、外旋等，以病人忍耐为度，共2-3分钟。

　　7.踝关节跖屈、跖伸、环绕位等，共3分钟，不可用力过大，防止扭伤。

　　8.趾关节各趾的屈、伸及环绕活动，共4-5分钟。

　　被动运动每日可进行2-3次，并按摩足心、手心、合谷穴、曲池穴等，帮助病人按摩全身肌肉，防止肌肉萎缩。

　　(3)主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳后，即可开展床上主动训练，以利肢体功能恢复。

　　1.BOBARTH握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患侧拇指下面，余下4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30°、60°、90°、120°时，可视病人病情要求病人5-15分钟左右，要求病人手不要晃动，不要憋气或过度用力。

　　2.桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量靠拢。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，时间从5秒开始，渐至1-2分钟，每日2-3次，每次5下，这对腰背肌、臂肌、股四头肌均有锻炼意义，有助于防止甩髋、拖步等不良步态。

　　3.床上移行：教会病人健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床栏，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状，臂部抬离床面时顺势往上或往下移动，即可自行完成床上移动。若健手力量达5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下翻身。

　　[床边活动指导]

　　(1)起床：1.由健侧起，嘱病人以BOBARTH握手将上身尽量移近床边，带动患肢移出靠近床边放下，以健手肘关节撑住床面，扶住患肩以帮助病人起床。由患侧起，准备情况同健侧，起床时以手掌撑起以助起床。这两种起床方法省力、安全，病人习惯后，能自行起床。

　　(2)患肢平衡训练：帮助病人患侧肩关节取外展45·位：肘关节伸直、外旋：腕关节被动背曲90°：五指分开支撑在床面。如病人伸展不充分，可将臂部压住患手，用靠近病人的肘关节，两肩相抵，助病人伸直肘关节，病人双下肢并拢，足底着地躯干尽量向患侧倾斜，停留一段时间后坐直，反复练习。移动困难时，可借病人用健手触摸置于患侧前方物品或手帮助训练。

　　(3)站立： 助病人双足放平置于地面，两腿分开与肩宽，双手以Bobarth 握手尽量向前伸展，低头、弯腰、收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉 病人肩关节助其起来。如病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝抵住患者患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手置于协助者腰部，以助轻松起立，但不要用力拉扯衣服等，以防跌倒。

　　(4)站相训练;教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直，可用穿衣镜来协助患者自行纠正站相中的不良姿势。

　　[下床活动指导]

　　1.行走训练指导：行走前，下肢肌力先达到4级，最好在康复医生指导下进行，以免产生误用综合征，遗留一些难以纠正步态。

　　(1)步幅均匀，频率适中。

　　(2)伸髋屈膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚足跟亦先着地，重心又转移至后足，开始下一个周期。　　(3)上下楼梯训练：上楼梯易于下楼梯，训练时应在康复医生指导下进行，应从10cm高度开始逐渐训练，以带护栏的防滑木梯为宜，不要擅自进行训练。

　　(4)重心转移训练;教病人立于床尾栏杆处双手与肩同宽抓住栏杆，双目平视，双下肢与肩同宽站立，有条件的患足底垫一30度斜角的木板以利患肢膝关节伸直，嘱患者收腹挺胸直腰状往下半蹲，体会重心由髋部渐至双下肢的感觉。每日2-3次，每次15分钟，可达到纠正不良姿势。

　　1.日常生活动作训练;

　　(1)击球：可教病人双手交替排球，以训练病人的协同运动，促进病人无意识的自行活动。

　　(2)编织毛线;这属于精细动作训练，既有利于病人手眼配合，又有利于感觉、感官等知觉培养，有柱于大脑神经功能恢复。

　　(3)如果病人有兴趣，还可开展其他的训练。

　　[语言训练]

　　1.口腔操：教病人噘嘴鼓腮、叩齿、弹舌等，每个动作5-10次。

　　2.舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动;将舌尖尽量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角;并做舌绕口唇的环绕运动、舌舔上腭的运动。每项运动重复5次，每天2-3次。

　　3.教病人学习发(pa ,ta ,ka ),先单个连贯 重复，当病人能准确发音后，3个音连在一起重复(即pa ,ta ,ka ),每日重复训练多次，直到病人训练好为止。

　　4.呼吸训练：当病人存在呼吸不均匀现象时，应先训练病人呼吸;双手摸病人两胸肋部，嘱病人吸气，吸气末嘱病人稍停，双手向下轻压嘱病人均匀呼气，如此反复。亦可教病人先用口呼气，再用鼻呼气，以利调整呼吸气流，改善语言功能。

　　5.利用图片、字卡、实物等强化病人记忆，早期还可利用抄写、自发书写、墨写等方法加强病人的语言记忆功能，要求病人多读，大声地读，以刺激记忆。

　　[吞咽障碍指导]

　　1.饮食以清淡、少渣、软食为主，面包、馒头可裹汁食用。饮水反呛明显时，应尽量减少饮水，以汤、汁代替。

　　2.进食时抬高床头30-45度。

　　3.进食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部(因为这些现象多因悬雍垂的肿大下降所致，冷刺激咽喉部，悬雍垂肿胀可好转，异物感消失)，以利食物和水的通过。通常在刺激4、5天至10天左右，这些症状可明显好转甚至消失。

　　[出院指导]

　　1.出院前家访调查，以指导必要的家庭环境改造。

　　2.出院前试验外宿。

　　3.康复训练最好有专人陪护，不要随意更改训练。定期回医院复查，在康复医生指导下开展工作。

　　4.康复训练应持之以恒。神经功能的恢复1年内最快，但长期坚持锻炼，数年后仍有恢复可能。