山西省眼科医院

　　目前，白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术已经成为世界上治疗白内障最主流、最成熟的手术方式。尽管如此，在临床工作中，由于白内障超声乳化摘除术的各个操作步骤全靠术者人工完成，很大程度上依赖于术者的经验和技巧，故常常会遇到以下难题:

　　(1) 如何制作出精准、密闭的透明角膜切口?

　　(2) 如何制作出正中、正圆的前囊切口?

　　(3) 如何使用最少的超声能量将晶体核裂解成均匀碎块并吸出?

　　(4) 如何最大限度地减轻术后角膜水肿?

　　近年来，飞秒激光开始应用于白内障超声乳化手术中，使得白内障超声乳化术操作过程中所面临的一系列难题迎刃而解。

　　一、飞秒激光的特点

　　飞秒激光是一种周期可以用飞秒( 1 飞秒为10 -15 s，即为1 /1000 万亿s) 计算的超短脉冲激光。

　　(1) 脉冲宽度极短: 飞秒激光持续时间只有几个飞秒，它比利用电子学方法所获得的最短脉冲要短几千倍，是人类目前在实验室获得的最短脉冲。

　　(2) 瞬时功率极大: 由于脉冲持续的时间非常短，能量在瞬间释放出来，可达到百万亿瓦。

　　(3) 精密度极高: 飞秒激光可以聚焦到比头发的直径还要小的空间区域: 它能聚焦3 μm直径空间区域，进行1 μm 级精确切割。

　　(4) 穿透性极强: 飞秒激光在透明材料中穿行几乎没有消耗，从而能穿过透明阻挡物，直接作用于内部目标。

　　二、飞秒激光的作用机制

　　飞秒激光从激光仪发射后，当它的瞬时功率密度达到或超过特定的阈值时，被照射组织就会因多光子吸收效应形成等离子体，连带产生等离子体微爆破效应，并形成一定程度的冲击波。这种连续的微爆破效应使得各个微爆破点连成线、线又接成面，从而达到极其精密的组织切割效应。

　　三、辅助白内障超声乳化手术的飞秒激光治疗仪

　　目前主要用于辅助白内障超声乳化手术的飞秒激光治疗仪有：

　　Lensx Laser System, Lensx

　　Victus, Technolas Perfect Vision GmbH

　　Catalys Precision Laser, Optimedica

　　Lensar Laser System, Lensar, Inc.

　　其硬件主要包含三大系统: 激光发射系统、光学相关断层扫描( OCT) 系统与数据处理系统。在临床应用过程中，OCT 系统在术中对术眼进行实时测量，并将结果即时传递到数据处理系统; 数据处理系统对采集到的数据进行处理、制定切割方案并发出指令;激光发射系统根据指令，对角膜组织、前囊膜以及晶体核进行精细切割。

　　众所周知，经典的超声乳化手术的主要步骤依次是: 制作透明角膜切口-前囊膜连续环形撕囊-粉碎晶体核; 然而，飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术的步骤则有所不同，其顺序依次为: 制作连续环形前囊膜切口，粉碎晶体核-制作透明角膜切口。

　　四、飞秒激光技术在白内障手术中的应用

　　1、飞秒激光制作前囊膜正中央环形切口:

　　Nagy 等首次利用飞秒激光在猪眼上进行了前囊切开试验，对照组为传统人工连续环形撕囊，目标为制作一个直径5 mm 的囊口。结果显示: 实验组前囊切开的平均直径为( 5.02 ±0.04 ) mm，而对照组为( 5.88 ±0.73) mm。囊膜环形张力测试显示: 实验组为2.13±0.03，对照组为1.98 ±0.08 。飞秒激光组囊膜大小精确度和囊口张力均明显优于传统的人工撕囊组。

　　Palanker 等在白内障患者身上进行的一系列临床研究中同样发现，飞秒激光组所切割下来的囊膜大小的标准差为( 27 ±25) mm，而人工撕囊组为( 282± 305) mm。他们同时检测了优化面积指数( 理想为1) ，飞秒激光组为0.95 ±0.04，人工撕囊组为0.77 ±0.15 。这些研究初步表明，飞秒激光前囊切开较人工撕囊有着较高的精确度，从而进一步提高手术质量并减少术后并发症。

　　2、飞秒激光切割碎核:

　　Palanker 等在临床研究中发现，相对于传统超声乳化手术，预先用飞秒激光进行晶体核破碎，手术过程中能量的使用量可以降低39% ，而在Nagy 等所观察到这一数值为51% 。

　　3、飞秒激光透明角膜切口:

　　Nagy 等利用飞秒激光辅助进行的白内障超声乳化手术患者，无一例出现并发症，其透明角膜切口显示出良好的密闭性。和传统超乳手术步骤不同，飞秒激光辅助下的超声乳化手术，透明角膜切口的制作是在最后一步。而飞秒激光也不是一次性制作出一个完整的阶梯型切口，只是先做出角膜表面和基质中间的部分阶梯，其目的是为了避免眼球内部提早和外界相通，暂时形成一个完全密闭的空间，维持稳定的眼压和前房，为稍后患者行碎核吸出及人工晶体植入操作做好无菌准备。当飞秒激光完成了碎核与透明角膜切口的制作之后，即解除系统对术眼的负压吸引。此时，术者即可以采用显微手术器械进入已做好的阶梯状切口隧道，将切口的另一侧打开，完成整个透明切口的制作。

　　五、飞秒激光辅助白内障超声乳化术的初步评价与展望

　　飞秒激光辅助下的白内障手术，凭借与OCT 技术的完美结合，使得整个手术过程立体、直观、精确，不啻为现代白内障超声乳化手术基础上的一次伟大的创新和革命。

　　现有的实验与临床观察表明，飞秒激光辅助白内障超声乳化手术具有如下优点:

　　(1) 透明角膜多层次立体切口制备，最大限度地避免了术后散光和眼内炎的发生。

　　(2) 精确制作连续光滑的前囊膜切口，可以减少囊膜的撕裂、悬韧带的损伤。

　　(3)前囊膜切口较强的张力尽可能地减少了晶体核乳化和人工晶体植入时所产生的并发症。

　　(4) 预先碎核，明显降低了超声乳化操作难度; 并大大减少超声乳化所需能量，有效地保护了角膜内皮。但是，这一新技术仍然有不少问题值得努力探索并加以解决。例如，由于角膜主要是片层状结构，容易形成假通道，故较难弄清激光制作的角膜切口从哪个通道经过。其次，飞秒激光切削制作的前囊口、角膜组织本身在长时间组织新陈代谢后有可能引起囊袋收缩以及导致新的屈光不正。再者，高昂的手术成本(在美国，单手术费用大约需花费4000 ～5000 USD) 也是目前让此项技术难以大规模普及的一个重要原因。最后， 飞秒激光辅助下的白内障超声乳化手术，其临床效果的评价还存在样本量小、观察时间短等局限，故其手术安全性、手术效果还需要进一步的探索和论证。尽管如此，我们依然可以充满信心地预计，这项新技术必定会像当年的超声乳化技术一样，不断进步、不断完善，最终得到广大医师和患者的认同和接受，使更多的白内障患者受惠于此。