城镇居民基本医疗保险实施细则
时间：2008-03-26 00:00 作者：复禾健康
时间：2008-03-26 00:00 作者：复禾健康
第一条 根据**县人民政府颁布的《**县城区城镇居民基本医疗保险暂行办法》(*政办[2007]*号，以下简称《办法》)，制定本实施细则。
第二条 县城区范围内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的城镇居民(以户籍为准)，都属于参加县城区城镇居民基本医疗保险的范围(居住在其它乡镇的城镇居民参加新型农村合作医疗)。
第三条 县城区城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位参保;采取社会动员与自愿相结合;政府补助和个人缴费相结合;以收定支、收支平衡、略有结余。
第四条 建立县城区城镇居民基本医疗保险基金。筹资标准为每人每年160元。
其中：一般居民每人每年政府补助100元，个人缴纳60元;
持有《城市居民最低生活保障金领取证》的城市居民、持有《特困职工证》的特困职工、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员，每人每年政府补助120元，个人缴纳40元。
筹资标准如需调整，由县劳动保障、财政部门提出方案，报县人民政府批准后执行。
第五条 县城区城镇居民基本医疗保险实行以家庭为参保单位按年缴费。每年1月1日至12月31日为一个结算年度。每年10月1日至12月20日为下一年度县城区城镇居民基本医疗保险的缴费时间。中断缴费后再次参保的，其医疗待遇按新参保人员处理。
第六条 县城区城镇居民基本医疗保险2007年10月1日正式启动。
2007年9月30日以前一次性缴清2007年第四季度和2008年全年医保费用的，从2007年10月1日起就可享受城镇居民基本医疗保险待遇;2008年1月1日至6月30日参保并缴费的人员，2008年7月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇，年度内报销限额为10000元;2009年以后参保的并缴费的人员，年缴费时间不满6个月的不予报销，6各月后可享受报销待遇，年度内报销限额为5000元，1年以后可享受正常待遇。
第七条 城镇居民基本医疗保险实行县级统筹。县劳动保障部门负责制定政策;县医疗保险经办机构负责业务管理、待遇支付等工作;社区劳动保障所负责做好参保登记和费用收缴工作。
城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，独立核算，专款专用。基金结余转下年使用，不足部分由财政部门解决。
劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金管理和使用的监督。
第八条 城镇居民基本医疗保险建立个人账户，标准为每人每年40元，此帐户只能在指定医保定点单位使用，其门诊费用从个人账户支付，超支部分个人自付。个人帐户结余可转下年度使用和继承。
第九条 参加城镇居民基本医疗保险住院医疗费用，在一个年度内，实行分段计算、累加支付，确定最高支付标准的报销政策，住院医疗费用按医院等级确定不同的起付线和报销比例，符合规定的医疗总费用年度内最高报销限额为30000元。
在二级以下医院就诊(含二级医院)的医疗费，按以下标准从统筹基金中报销：
一级医院起付线300，由个人自付;
二级医院起付线450元，由个人自付。
300(或450元)以上至5000元(含5000元)，统筹基金报销40%;
5000元以上至15000元(含15000元)，统筹基金报销50%;
15000元以上至30000元(含30000元)，统筹基金报销60%。
在三级医院就诊(包括转县外)的医疗费，按以下标准从统筹基金中报销：
起付线1000元，由个人自负;
1000元以上至5000元(含5000元)，统筹基金报销30%;
5000元以上至15000元(含15000元)，统筹基金报销40%;
15000元以上至30000元(含30000元)，统筹基金报销50%;
参保人员自负的费用，由个人现金支付，在县内定点医院住院的统筹基金报销部分，由定点医疗机构直接与医疗保险经办机构结算。
第十条 在校中小学生和未成年居民医疗费用不封顶，30000元以上符合规定的费用报销90%。
第十一条 参加城镇居民基本医疗保险的，患恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾功能不全(血液透析)、再生障碍性贫血、重症肝炎等4种重大疾病人员的门诊医疗费用，1500元以上符合基本医疗保险报销范围的费用报销40%，年度内符合规定的医疗费用最高报销限额为30000元。
第十二条 确因病情需要的肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植器官组织范围费用，按50%折算后列入报销范围;心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架五类体内置换的人工器官、体内置放材料安装人工器官的范围费用，按50%折算后列入报销范围。
第十三条 参加城镇居民基本医疗保险连续参保缴费，且未报销过住院及门诊大病费用，满3年、不满5年的，符合规定的医疗总费用年最高支付标准为40000元;满5年及以上的，年最高支付标准为50000元。
第十四条 城镇居民基本医疗保险报销范围参照我县城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。
第十四条 居民医疗保险参保人员就医诊疗程序
1、参加城镇居民医疗保险人员就诊时，应持《城镇居民医疗保险病历》及《城镇居民医疗保险专用卡》到县内定点医院就诊住院。
2、因病情需要转外地医院住院治疗的，需由县人民医院出具转诊手续，社区居委会(或学校)盖章，并经医疗保险经办机构批准，其发生的住院医疗费用，先自付10%后再按规定比例报销;未办理转诊手续自行外出就医的医疗费用不予报销;情况特殊的按应报销金额的20%报销。
3、急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属等凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到医疗保险经办机构办理登记手续。
第十五条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，要求享受城镇职工基本医疗保险待遇的，须按城镇职工基本医疗保险有关规定补齐医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费年限不能作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
第十六条 各相关单位、部门要高度重视城镇居民基本医疗保险工作，加强领导，精心组织，统筹安排，切实把城镇居民基本医疗保险工作落到实处。
第十七条 城镇居民基本医疗保险所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回所违规的金额并按有关规定进行处罚。情节严重，触犯法律构成犯罪的，依法追究有关责任人的刑事责任。
第十八条 本暂行办法从2007年10月1日起实施。
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