宜昌市第二人民医院

　　宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理暂行办法

　　第一条 根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》(以下简《实施办法》)规定，制定本办法。

　　第二条 本办法所称大病门诊治疗病种包括：恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期。

　　第三条 患有上述病种疾病的参保居民，先向宜昌市定点医疗机构提出申请办理大病门诊，申请时需提供《城镇居民社会保险证》、身份证原件及复印件、二级甲等以上医疗保险定点医疗机构出具的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)及所申报病种近半年的诊治资料。接受申请的定点医疗机构依照宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗申报条件(见附件1)初审汇总后报送市医疗保险管理处。处于器官移植后抗排斥治疗期的参保居民在本市定点医疗机构未开展同类手术之前，直接向市医疗保险管理处申请。

　　第四条 市医疗保险管理处每个季度末月下旬组织相关专家进行评审(必要时须进行体检),并报送劳动和社会保障局审批，审批符合条件的纳入大病门诊治疗管理范围。符合条件的参保居民应携《城镇居民社会保险证》、1张1寸近期彩色免冠登记照到申报的定点医疗机构登记，由定点医疗机构登记后统一到市医疗保险管理处办理《宜昌市城区城镇居民大病门诊治疗卡》(以下简称《治疗卡》)。每季度末月上旬为城镇居民向定点医疗机构申报时间，中旬为定点医疗机构向市医疗保险管理处报送资料时间。

　　第五条 符合规定病种条件的参保居民从批准之日的下月开始享受大病门诊医疗待遇并实行定点、定额管理。定点医疗机构一经选择一年内不得变更。各病种月医疗总费用定额标准附后(见附件1)，以后根据基金运行情况适时调整各病种定额标准。患两种以上符合条件的规定病种时，以标准高的病种定额为基数，增加另外病种定额的一半。当月定额标准有结余时，结余部分不结转使用。

　　第六条 参保居民进行大病门诊治疗时，统筹基金只支付规定病种所必须的费用，其它项目费用统筹基金不予支付。

　　器官移植后抗排斥反应治疗纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括：抗排斥药物(免疫抑制剂、抗凝剂)、辅助用药(百令胶囊)、药物治疗期间检查(肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测)、器官移植后并发症的治疗(限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂)。

　　慢性肾功能不全尿毒症期肾透析纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括：血液净化(血液透析、腹膜透析任选一种)、重症尿毒症并发症的治疗药品(限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症)及相关检查(肝、肾功能、血尿常规)。

　　第七条 接诊医师须定量开药，一次处方量应控制在十五日内，特殊情况下可适当延长，但最长不得超过一月用量。

　　第八条 患规定病种的参保居民在门诊凭《治疗卡》、专用病历接受治疗，结算时只须按规定支付个人自付部分费用。

　　第九条 在一个保险年度内，符合规定的月定额标准内的费用个人自付50%，低保对象在惠民医疗机构及转诊医院减免优惠后自付50%，其余部分由市医疗保险管理处直接与定点医疗机构结算。在同一保险年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付大病门诊医疗费与住院医疗费合并累计金额不得超过《实施办法》中规定的最高支付限额。

　　第十条 大病门诊审批通过的参保居民，若停止享受城镇居民基本医疗保险待遇，另行参加职工基本医疗保险的，可按《宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法》的相关规定，享受慢性病待遇。

　　第十一条 享受大病门诊治疗待遇的参保居民因病情加重需住院治疗的，自入院之日起门诊治疗待遇中止，出院15日后方可恢复(以出院带药15日量计算)。大病门诊未按规定终止的，统筹基金不予支付门诊发生的医疗费。因其他疾病住院的，规定病种的门诊医疗待遇可不中止，但住院期间不得重复使用门诊治疗规定病种的药品。

　　第十二条 医疗机构及医务人员要保证上报材料的真实性，严格执行城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理办法。市劳动和社会保障行政部门及市医疗保险管理处定期进行检查，并将检查结果与年终考核挂钩，若有违规行为视其情节轻重责令整改或取消其定点医疗机构资格。^

　　第十三条 本《办法》自发布之日起实施。施行中上级国家机关有新规定的从其规定。

　　附件1：

　　城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗申报条件

　　1、血友病

　　一经明确诊断，即可申报。

　　2、系统性红斑狼疮(同时具备第1项和第2-5项中之一项)

　　(1)明确病史;

　　(2)肾脏并发症具备以下三者：①进入肾功能不全期病史资料;②近三月内血清肌酐SCR>133umol/l③近三月内尿素氮>7.1mmol/l;

　　(3)脑并发症具备以下两者:①近半年内狼疮脑病的住院病史②脑脊液检查或CT或MRI检查异常;

　　(4)心脏并发症须具备以下两者：①近半年内有心包炎或心肌炎或冠状动脉炎的住院病史资料;②有心电图或心脏X线或超声动图检查异常证据;

　　(5)血液系统并发症须具备以下三者之一：①近三个月白细胞计数<3.0X109/l;②近三月内红血红蛋白<70g/l;③近三月内血小板计数<60X1012/l。

　　3、严重精神病

　　符合CCMD-III级精神分裂症及情感性精神病的诊断标准,有近3年内病情迁延不愈的病史资料,且需长期服药治疗。

　　4、再生障碍性贫血

　　(1)病史资料;

　　(2)有三月内血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据。

　　5、恶性肿瘤

　　(1)病史资料：既往病史或出院小结;

　　(2)病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确认报告。

　　6、帕金森氏综合症

　　1)具有震颤、强直、运动减少、姿势维持障碍等帕金森氏综合症的临床症状;

　　2)头部CT检查支持本病诊断。

　　7、器官移植抗排斥治疗

　　有肾、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等移植的手术病史及出院小结，需要在门诊进行治疗。

　　8、慢性肾功能衰竭尿毒症期

　　具备下列三项中两项以上，其中(1)项中需要三项以上。

　　(1)临床症状： ①少尿或夜尿多;②失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状;③恶心、呕吐;④重症高血压;⑤水潴留(浮肿、心包积水等);

　　(2)化验室检查：血肌酐>700μmol/L;肌酐清除率< 10ml/L;

　　(3)活动能力：日常工作有困难。

　　注：以上除系统性红斑狼疮外均须各项条件同时具备

　　^

　　附件2：

　　城镇居民大病门诊月医疗总费用定额表