曲靖市第二人民医院

　　曲靖市第二人民医院胃肠外科成功开展腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治术

　　日前，曲靖市第二人民医院胃肠外科成功完成省内首例腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治手术。

　　经腹肛门括约肌间直肠癌根治术是现代结直肠外科理论和技术不断进步的情况下发展起来的一项极限保肛技术，可以看作是TME直肠游离技术、深部闭合技术、结肛吻合技巧、肛管解剖剥离技巧、外翻拖出切除技巧等发展的混合体或终端技术平台。近年来，越来越多的专科医生提供了ISR可接受的肿瘤学和功能性的长期临床结果，有望成为选择性末段直肠癌首选的手术方式。

　　胃肠外科施术的这名患者为64岁男性，患者因“大便性状改变2月”入院，入院行肠镜提示直肠新生物，直肠癌?，取材活检后提示：直肠腺癌，但肿瘤侵犯深度情况不清。因患者肿瘤距肛门仅有5cm，按照传统要求，需行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)才能达到根治的要求，但手术需要切除肛门，行乙状结肠造瘘，严重降低患者的生活质量。另外，传统的保肛手术因患者肿瘤小、位置低，可能造成下切缘肿瘤残留或损伤肛门括约肌，导致肿瘤复发转移或影响术后排便功能。

　　考虑到患者年纪尚轻，且肿瘤病理类型为腺癌，恶性程度相对较低，经再三考虑，胃肠外科专家组决定行腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治术。该术式主要由腹腔镜在腹腔内分离乙状结肠直肠直到直肠下段肛门内外括约肌间，闭合切断直肠，将下段直肠、肛管及肿瘤经肛门内括约肌拖出体外，在肉眼直视下在肿瘤下缘2cm处切断直肠，确保肿瘤的完整切除及肛门功能最大程度的保留。术后恢复效果良好，达到了完整切除肿瘤、微创及保留肛门，提高患者生活质量的目的。

　　据了解，低于5cm的直肠癌目前仍然是直肠癌保肛术的难题，既往低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5cm以下者视为保肛的禁区，近年来不断有各种术式向其提出了挑战。目前国内外相关报道显示，肛门括约肌间直肠癌根治术(ISR)的临床效果较为令人满意，术后下切缘阳性率低，术后复发率较Miles手术无明显变化，且只要术中保护好肛管括约肌环即可保持肛门排、控便的基本功能，术后患者恢复快，不增加总体治疗费用，是超低位微创保肛的理想术式。

　　本例患者肿瘤位置低，如果使用常规保肛手术，通常腹腔镜下直肠癌根治术对于肿瘤远端的处理是用腔内切割闭合器处理，在实践中我们体会到越低位的肿瘤越难处理: 一方面，对于一些骨盆较狭窄(尤其是男性)或肿瘤较大的患者，由于盆底没有足够的空间放置闭合器，所以根本无法处理肠管, 即使改为开腹也很难处理;另一方面, 勉强置入器械后也需使用更多的钉仓来切断肠管, 且很难控制远端切除的距离, 甚至有可能造成直肠破裂影响手术继续进行。该患者肿瘤已经大部分切除，在盆腔中肠管外侧无法明确具体位置，使用肛门内手指、肠镜引导都不如直视下精确，一旦发现切缘不足，再补充切除则困难重重，可能造成无法保肛的后果。应用ISR手术，能够将直肠病变从肛门翻出体外，在直视下选择切除线，即达到完整切除，又能够最大限度保留肛门功能，加上腹腔镜技术，使得患者创伤最小化，功能保留最大化。