广西中医药大学附属瑞康医院

　　为了方便广大参保人员和医务人员了解医保政策，现将我们收集整理的南铁医保有关政策规定介绍如下：

　　一、基本情况：

　　1、参保人员：①职工、退休人员、②家属、③离休人员。分别持有医保证及各不同颜色的IC卡。

　　2、做好验证工作。挂号、诊治医生、门诊和住院收费处人员，都要做好验证工作，防止冒名顶替就诊或住院，医保办工作人员定期到住院科室进行检查。

　　3、病人需刷卡就医结算，才能享受医保待遇。在门诊挂号、就诊需出示医保证、IC卡，刷卡缴费;办理住院手续时，需交IC卡到住院部(出院刷卡结账后归还)才能享受相应的医保待遇，如因特殊原因不能刷卡者，原则上三个工作日内必须补刷卡。

　　4、非医保支付范围的疾病和非治疗性医疗费用不能刷卡结算。如工伤、生育、职业病、交通事故、自杀，酗酒及其他违法犯罪，以及美容、整形、减肥、不育症等，以及其他医保规定不予以支付的费用(同区、市医保管理)，医疗保险基金不支付。

　　二、门诊管理

　　1、病历使用。①一般患者：使用我院统一门诊病历，在病历封面上加盖“南铁医保”;②已办理慢性病确认手续患者：使用《南宁铁路局慢性病特殊病门诊专用病历》方可享受相应待遇;③离休人员：使用《南宁铁路局离休人员门诊专用病历手册》。

　　2、门诊用药规定：

　　①医保人员一般疾病一次3～5天量，慢性病≤7天，特殊≤14天。

　　②离休人员：一次就诊口服药≤4种，老战士≤300元/诊次，其他离休人员≤200元/诊次。

　　3、门诊特殊检查补贴：参保职工、退休人员因患病进行CT、核磁共振、心脏彩超、动态心电图、动态血压监测、活动平板试验检查、胃镜检查、肠镜检查(含病理检查，不含麻醉费)、高压氧、体外震波碎石，符合南铁局《企业补充医疗保险管理办法》规定的，凭发票、阳性报告单原件和复印件、门诊特殊检查补贴审批表到医院医保保健科审核填表后，可报销60%检查费用。

　　4、门诊特殊病(慢性病)补贴：

　　①慢性病：冠心病、高血压病、慢性充血性心衰、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿伴肺心病、帕金森病、肝硬化(失代偿期)、精神病、类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎、结核病、心肌病、心瓣膜病、支气管哮喘、脑血管疾病后遗症、重症肌无力、返流性食管炎、炎症性肠病、甲亢、甲减、痛风、天胞疮、系统性硬皮病、强直性脊柱炎、再障、肾病综合征、慢性肾功能不全、特发性血小板减少性紫癜、慢性乙肝、丙肝、脊髓疾病后遗症、癫痫、慢性肾病、垂体瘤、老年黄斑变性、银屑病。

　　②特殊病：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、艾滋病

　　办理方法：南宁市第八人民医院领表→准备相关材料(包括病历、疾病证明、相关检查报告单)→铁路局医保办审批(每年6、12月)。

　　③支付办法：患者到铁路医保专用窗口刷卡缴费，每季度凭病历、发票到局医保办结算一次，按病种所规定用药范围结算。

　　④支架植入术后需服氯吡格雷的慢性病患者需定点到市八医院取药，否则南铁医保办不予保险相关费用。

　　⑤抗肿瘤药物曲妥珠单抗、利妥昔单抗使用时必须有指征，使用前必须经主管医生、科主任签字提出申请，分管院长签字同意，上报铁路局医保办公室同意后方可使用。

　　三、住院管理

　　1、起付标准

　　2、共付段分段比例支付

　　参保职工和家属住院发生的医疗费用，按规定个人先支付部分费用和支付门槛费后，进入共付段。共付段个人和统筹支付比例如下：

　　3、床位费最高支付标准：参保人员40元/天，离休干部60元/天。低于标准按实际支付，超出标准部分由个人支付。

　　4、需个人先支付部分费用的项目和比例

　　5、使用自费药、项目需做好知情同意工作。因病情需要使用超医保目录范围的自费药品、自费项目、自费材料、自费诊疗项目时，均需先征求患者或家属同意并签字后使用，同时禁止让住院患者到门诊交费(住院自费项目补贴，见12，每年报销额≤4000元，每次≤2000元)。未经签字引起纠纷的，由责任科室负担。并注意控制自费药品和自费项目费用不能超过总费用的10%。

　　6、做到合理检查、合理治疗。

　　①列入住院常规检查的项目为三大常规、乙型肝炎表面抗原检测、血糖、肝肾功能、心电图、胸片和主要疾病必须的检查项目。特殊检查治疗为核磁共振、CT、彩超、介入治疗、放疗及单项费用大于200元以上的检查和材料等。心电监护、多参数监护等各种监护要严格掌握适应症和监护时间，生命体征平稳后应立即撤除;用一般检查和一种检查能确诊的，不用特殊检查和多种检查。不按规定超范围超时间的检查治疗，医疗保险基金不予支付。

　　②南铁医保特殊检查治疗不需审批，但要严格掌握适应症。

　　③防止滥用物理治疗。

　　7、不得挂床住院或在使用药品和诊疗项目时弄虚作假。凡违反规定的责任科室承担。

　　8、用药管理。定点医疗机构参保人住院用药控制指标为：①自费药品和自费项目的使用不得超出总费用的10%;②药品总费用不得超过医疗费用总额的50%。③防止滥用辅助药、免疫治疗药。要合理使用抗生素。

　　9、医嘱和出院带药管理。住院期间的临时用药必须在临时医嘱中记录明确，用药量不得超过两天，参保人员出院时，出院带药量要严格控制：一般疾病的首诊用药≤5天，慢性病≤7天，特殊≤14天。

　　10、费用定额结算管理。南铁医保对我院的医疗费用结算实行“总量控制、项目管理、定额结算、质量考核的办法，按季结算、年终考核”的办法。

　　⑴ 参保住院职工患者普通病实行平均人次费用定额和年度总费用定额：2014年度定额的平均人次费用为7346元/人次(不含自费)，总住院人次为1200人次，年度住院总费用为882万元。超定额部分由医院负担。

　　⑵ 2013年新增结算规定：参保人员出院后因同一疾病在14天内住同一科室按一个住院人次清算：院内转科不得办理再次入院，办理再次住院不清算第二次住院费用。

　　⑶ 参保家属患者费用定额：按参保职工住院平均人次费用定额的80%清算。

　　⑷ 离休费用实行总费用定额：2014年度定额为66万元。超定额医院负担;费用在定额的80%以下按实际结算;总费用在定额的80%-100%之间，节余部分奖励给医院。

　　⑸医疗费按上年支付给医院实际清算金额医保支付部分的90%进行预付，年底总清算。

　　11、住院时间管理：病人需连续住院治疗超过二个月的，科室需组织科内会诊，并做好会诊记录;超过三个月者必须院内会诊，并书面报医院医保办上报南铁局医保办备查。

　　12、住院自费项目补贴。职工参保人员在定点医院住院发生的自费项目(含药品、材料、检查治疗)费用，补充医疗保险基金补贴60%，每次住院最高补贴2000元，全年补贴限额为4000元。补贴方法：年终由铁路局医保办根据电脑系统数据审核后，通过单位补贴给个人。

　　13、违规处罚：①、拒付违规医疗费用;②处以2-5倍罚款。严重者按有关规定处理。

　　14、住院特殊病病种、骨科单病种、按项目结算的病种及清算标准。

　　①按项目结算的病种：射波刀、永久性心脏起搏器安装术、冠脉搭桥术(2个支架以内，三个以上须经医院、铁路局医保办二级审批)、心脏射频消融术、肾移植术、心脏手术、脑及胸腹主动脉等大血管手术、栓塞术。无手术适应症、随意放宽手术、治疗指征的，不予清算;不合理用药、不合理检查治疗的费用，不予清算。

　　②骨科单病种治疗项目及清算标准

　　注：(1)除椎体成形术采用局麻外，其他手术一律使用全麻。

　　(2)材料费是指一次性内置性特殊医用卫生材料的标配价格。

　　(3)使用的材料高于核定标准的，经患者或家属同意并签署知情同意书后，差额部分由患者自费

　　③住院特殊病种及清算标准