苏州市立医院

  2014年6~8月，我有幸通过了德中科技交流基金会与江苏省卫生厅的各项考核，被派到德国西南部Karlsruhe心脏外科中心进行了为期3个月的参观学习。在此期间，我初步了解了德国医院的体制与运作模式，学习并掌握了一些新的麻醉理念与操作方法，更重要的是发现了中国与德国的医学差异与差距。对于自己的所见所闻，现于各位医疗同仁分享。 1.城市概况   卡尔斯鲁厄(Karlsruhe)是德国西南部，莱茵河东岸一座风景秀丽的城市，属巴登-符腾堡州，曾是巴登州的首府。它是德国著名的黑森林的第一站，茂密的枞树森林从这里一直延伸向南方200公里处，与瑞士国境相接，是继斯图加特和曼海姆之后的该州第三大城市，面积约l73平方公里，拥有人口约30万。卡尔斯鲁厄于1715年始建，是德国联邦最高法院和德国联邦宪法法院的所在地。第二次世界大战时曾遭受严重破坏，建筑多系战后新建。城市结构以Karlsruhe老王宫为中心，街道呈放射状铺开，王宫附近是市中心商业区，各种商店超市聚集在这里，非常热闹。使我感受最深的是该市方便的交通网络，后来进一步了解发现这是目前全世界最先进的城市轨道交通模式，称为“电车/火车轨道共享”(Tram-Train/track-sharing)模式。1 ) 城市轨道交通分为Tram、S-Bahn两种，没有地铁。Tram为市区内轨道交通，S-Bahn通往市郊，在中心城区两者的网络重合;2 ) 所有的轨道交通均在地面上行驶，在城区与道路相结合，铺设在道路中央;在城郊与道路分离，部分使用国家铁路轨道。3)S-Bahn在城郊高速运行.站距长;在城区低速运行，站距短。在中心城区S-Bahn与Tram共享停靠车站。4 ) 几乎所有的轨道交通都经过中心城区的商业步行街，市区、市郊的居民可以通过S-Bahn或Tram，极方便到达中心城区的商业区、公共设施集中区域、大学或医院。使得网络覆盖区域80%的出行者摆脱了个体机动化交通方式的依赖，大大减少了中心城区的堵车及污染。我住在卡尔斯鲁厄市郊的一个紧靠法国边境依山傍水的埃特林根(Ettlingen)的美丽小镇，住所离在市里的医院约14公里，每天早上5:30起床，乘坐5:59的S1或S11—Bahn线，约40分钟准时到达医院，公交车在每站都能准确到分钟，就算是上下班高峰时间，公交车都是准点到站(不差一分钟)，几乎没有塞车现象存在，这真让我感到惊讶! 2. 医院概况及麻醉科 卡尔斯鲁厄心脏外科中心是家私立医院，五层小楼，静静地坐落在Alle小站的一角，被3面的住宅楼包围着，外墙颜色及建筑风格完全一致。楼间距很近，大大的落地窗使手术室的情况一览无余。医院大致是：一楼大厅是开放式住院处，餐厅。侧面走廊是医生晨会办公室，术后康复室及教堂式谈话室。二楼是手术室，外科主任Dr. Posival办公室。三楼为ICU，麻醉科主任Dr. Schwerdt办公室。四楼、五楼为病房。墙壁上随处可见快速洗手液瓶，很注意手卫生。 第一次走进医院，给人的感觉首先是安静、整洁、优雅、舒适，医院内环境清洁，布局合理。走廊宽敞，免费提供饮用水、读物和健康宣教等资料，而且我发现医院的就餐厅与厕所都是医生与病人共用的。在后来的工作学习交流中，我了解到Karlsruhe心脏外科中心规模不大，50余名医生，医院工作人员350余人，有80张床位，每年的手术量在4000~4500台次，在德国能排4-5名。心脏外科专业的三大板块：杂交的血管手术(大血管与冠脉搭桥术)、微创心脏手术、心脏辅助装置的安置手术。微创心脏外科是这家医院的医疗优势(占手术总量50%)。 初来医院，导师Schwerdt教授的科秘书向我介绍了麻醉科的人员概况、日常工作流程以及这里的麻醉管理规范。手术室有5个手术间，每个手术间有三个单元组成：手术室、洗手间、麻醉准备间。麻醉科共有麻醉医师和麻醉护士二十四人，其医师与手术床比例在2:1以上，麻醉医师与护士之比基本上为1:1。在麻醉学习过程中，我观察到每台手术安排1名麻醉医师和1名麻醉护士，另有科主任和主治医师巡视。这里护士早上6点半上班，麻醉医师六点四十五分早会，手术病人七点接到手术室，麻醉医生七点十五分进入麻醉准备间，洗手和巡回护士也同时到场。手术医生八点之前必须到达手术室。 手术间内的麻醉工作站可以随时调看患者的术前病历，实验室检查结果，并按时输入患者手术进行情况。每个手术间都有一个麻醉准备间与之相连，麻醉准备间内有与手术室相同的麻醉机与监护仪，品牌相同但型号不同(手术室的要高级)，但插件连接可以互通。麻醉采用静吸复合全麻，以静脉为主，微创心脏手术的麻醉采用快通道的麻醉管理。病人先在麻醉诱导室实施麻醉，完成桡动脉穿刺、气管插管及颈内静脉穿刺后，再推入手术室，手术期间麻醉师从不离开手术室。每名医护人员都由院里统一配发院内工作手机，不允许上班时间使用私人电话，经常看到他们接打手机，但都是医院工作内容，没有私人电话。手术室内不论大小手术，每台手术均配有巡回和洗手护士，医护人员配合默契，各种手术均有预期时间，在每台手术接近完成时，呼叫安排下一个手术病人接到手术室，在准备室进行麻醉前的准备工作，让工作达到最高效。麻醉过程中维持血流动力学的平稳，是每一位麻醉师力求的目标，如何能做到最好，是我此行的目标之一。我向Dr. Schwerdt提出问题时，他非常高兴，从生理学和临床高度和我一起讨论，并时常咨询我在中国同行们是如何做到，不得不承认，德国人并不像外界所说的那样高傲，他们喜欢听到不同的声音和讲解，喜欢思考和讨论问题，难怪德国历史上出现了许多哲学家和思想家。   心血管手术的麻醉用药非常简单，但是监护设备却相当齐全，体外除颤、胸内除颤、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏、Swan-Gans、PICCO、微量泵组合套件、BIS、经颅多普勒监测、脑血氧饱和度监测，血气分析仪、ACT监测仪、血液回收仪、加温毯、有创动静脉监测、TEE、ECOM、纤维支气管镜，所有设备随手可得，从而保证了手术患者的安全。Dr. Schwerdt麻醉理念是用药尽量简单廉价，但是必要的设备一样不能减少。此外，每个手术间都有手术摄像和Marque solar 8000监测仪并配有三个显示屏：一个放置于麻醉机上方，供麻醉师使用，另两个分别置于手术台左上方和体外循环机上，供手术医师和灌注师观看。 3. 外科手术 卡尔斯鲁厄心脏中心以老年心脏病为主,如老年性瓣膜病、冠心病居多，风湿性心脏病不多，无先天性心脏病，和我们国内的疾病谱不一样。介入主动脉瓣置换(TAVI)，是卡尔斯鲁厄心脏中心的一大特色，据说至今已累计有2000多例，而且这个手术远近闻名，不少外院的医生慕名到此参观和学习。有关卡尔斯鲁厄心脏中心介入主动脉瓣置换的一篇文章，也在影响因子三点多的SCI杂志上发表了。主持介入主动脉瓣置换的罗斯教授，经常受邀在各种国内外会议作报告，赢得同行的认可与尊重。这里每个医护人员上班先换上写着自己名字的，统一的医院便装，医生是白T恤(主治以上是POLO衫，更高级别是红色POLO衫)，白裤子，白皮鞋，煞是好看。在更衣室每个医生都有写好自己名字的洗手衣和拖鞋，一目了然。监护室医生是蓝色的着装，手术医生是绿色的着装。外科医生一般是7点准时交班，一直干到下午4时下班，而外科医师往往还不能准时下班。中午，大多数医生是不吃饭的，仅仅喝杯咖啡。这种劳动强度在德国的行业中应该是名列前茅的。年轻医生值班后的休息也只是理论上的存在而己，这点和我国的医生有点相似。即使这样，所有医生护士依旧卖力的工作。有时，手术时间很长，主刀医师下台了，很多老手术护士，面对急躁的年轻手术医师，依然保持恭敬配合的态度!晨会上值班医生以幻灯方式汇报前一天手术后病人情况和当天手术病人的资料，区别于国内畅所欲言的场面，年轻医师没有资格发言，只有主任Posival和3个组长发表意见。ICU早查房非常快，因为在交班以后，病情都非常了解，通常是Posival大查房，见到病人，征询病情，交代诊疗事宜，都是德语。 以Dr. Posival为主的外科团队，大致分为5-6组人，占据5个手术室，每组医生各种手术都做，但各有侧重。以Dr. Posival为例， 手术风格属于大开大阖型，喜欢做Bentall等大血管手术，冠脉搭桥手术，每次开放前排气之快，自己洒脱，别人胆颤心惊!同国内医院一样，因为他是外科BOSS，所以只要他做手术，手术室静悄悄的，只有麻醉科主任Dr. Schwerdt有资格大声说话，Posival有事，甚至调头灯都是他帮忙。另一个有个性的主刀医师叫Rose，每天约骑15公里自行车车上下班，带着iPad进手术室，所有的医生护士都喜欢他，因为他手术做得好，节奏控制得好，爱讲笑话，擅长二尖瓣微创手术(TAVI)和房颤的微创治疗。 每个手术间基本上每天2-3台手术(清创不算)，整个过程像个流水线!从消毒开始，就有固定的、程序化的铺单模式，首先大单都是纸的、带着不干胶，可以粘贴在皮肤上。劈胸骨、取乳内，缝荷包，建体外，所有医生完全一样。阻断后，器械护士递上湿巾让你把手套 和开胸器擦干净，术野放4块治疗巾后开始手术。主要操作完成，撤去治疗巾，复温期间，放引流和临时起搏导线，最后拔管关胸，德国医生的手术台上始终是非常整洁的。 以冠脉搭桥手术为例，这也是每个来的中国医生最初感兴趣的手术。倒不是手技有多好，而是在心肌保护、体外循环管理及麻醉控制上与国内不一样。 另有两个Hybrid手术间，每天做4-6台TAVI或电生理治疗(以植入起搏器为主)。前者是这个医院的特色。对于病人选择很严格，1、一般选择重度高危退行性主动脉瓣狭窄患者，即不能手术或手术风险很高的患者，Euroscore评分大于20%。2、年龄多在75岁以上，3、一般全身CTA检查，明确股动脉、降主动脉走行。冠造排除严重冠心病。4、多选择股动脉+股动脉+股静脉途径，或股动脉+股静脉+左心室(左胸小切口)途径。5、术中根据TEE的检测选择合适的支架瓣膜(Symetis和Edwards公司)，并根据返流情况及跨瓣压大小来反复球扩瓣膜。一台手术各司其职，分工明确，负责消毒，取血管，建立体外循环，开关胸，接送病人。你的这部分做完了，不用跟谁打招呼，脱衣服走人。主刀医师很少抬头关心手术操作之外的事!麻醉师更像是手术过程中的指挥者，随时根据手术进度更改呼吸机参数、心血管活性药物剂量、输液量、ACT检测、尿量检测、食道超声、脑血流和脑电图检测，并根据体外循环师的提示持续输入高钠液和高钾液。主要手术操作完成后，