天台县人民医院

　　一、医保病人特殊病种包括：

　　1、恶性肿瘤。8、糖尿病

　　2、重症尿毒症。9、甲状腺机能亢过

　　3、组织器官移植术后。10、结核性疾病

　　4、再生障碍性贫血。11、精神病

　　5、肝硬化。12、帕金森氏综合症

　　6、血友病。13、系统性红斑狼疮

　　7、慢性活动性肝炎14、高血压病

　　上述特殊病种诊疗项目医保支付范围：

　　1、血、尿、粪三大常规检查。

　　2、病灶部位的功能测定与影像检查。

　　3、针对因长期用药为防止毒、副作用所需的检验项目。

　　4．其他临床必须的对症治疗。

　　二、参保人员因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

　　（二）在非定点零售药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；

　　（三）未经批准转外地就医的；

　　（四）因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的；

　　（五）在境外就医的；

　　（六）应当由公共卫生负担的；

　　（七）职工工伤和工伤旧病复发的；

　　（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的；

　　（九）城乡居民医疗保障基金已经支付的；

　　（十）应当由第三人负担的。

　　三：医疗保险待遇：

　　在一个年度内(一个年度特指当年7月1日至次年6月30日的时间范围)，因普通门诊、急诊治疗所发生的医疗费用以及在定点零售药店购药的费用与特殊病种门诊、住院治疗所发生的医疗费用分别累计计算，其累计值以下分别统称为门诊医疗费用和住院医疗费用，其中住院治疗的，以出院日期来确定记账年度。

　　住院医疗费用结算时，设立统筹基金起付标准（以下简称为住院起付标准）。住院起付标准以下部分的医疗费用，由个人承担。

　　不同等级医疗机构的住院起付标准分别为：一级及以下医疗机构为600元；二级及省内三级医疗机构为800元；省外三级医疗机构为1000元。

　　在一个年度内，参保人员首次住院按入住医院的起付标准计算，第二次住院按入住医院起付标准的50％计算，第三次起不再计算住院起付标准。

　　在一个年度内，住院统筹基金的最高支付限额为上一年度台州市年平均工资的6倍。限额以下部分住院医疗费用的个人承担比例分别为：住院起付标准以上至5万元部分，退休前人员，个人承担比例为20％，退休人员个人承担比例为15％；5万元以上至最高支付限额部分，个人承担比例为10％。

　　在一个年度内，住院统筹基金最高支付限额以上部分住院医疗费用，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体支付比例为：住院统筹基金最高支付限额以上10万元以内的部分，重大疾病医疗保险支付90％，个人承担10％；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11％，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1％；超过限额35万元以上的部分，个人承担50％。

　　住院医疗费用的个人承担比例，根据就医医疗机构的不同等级适当浮动：在省外三级医疗机构的，为规定比例的120％；在二级及省内三级医疗机构的，为规定比例的100％；在一级医疗机构的，为规定比例的80％

　　四、公务员医疗补助标准：

　　在一个年度内，符合公务员医疗补助经费开支范围的门诊医疗费、以及纳入基本医疗保险统筹基金支付范围应由个人承担部分的住院医疗费，先由其个人帐户当年计入资金支付。当年计入资金支付完毕以后的不足部分，再由公务员医疗补助经费予以补助，其中门诊医疗费的补助标准为：45周岁及以下的补75%，45周岁以上至退休的补85%，退休人员补90%；住院医疗费的补助标准为：45周岁及以下的补80%，45周岁以上至退休的补85%，退休人员补90%。

　　五、关于带药剂量的规定：

　　门诊病人急性病不超过3日量，慢性病人不超过7天量（中药7剂），癌症、糖尿病、结核性疾病、精神病、慢性活动性肝炎等基本医疗保险规定的特殊病不超过一个月量，住院病人已开药品尚未用完期间不得重复给药，出院带药不能超过15天量。