东西湖区人民医院

东西湖区2013年新型农村合作医疗政策须知 一、建立新型农村合作医疗制度的意义 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和各级政府多方筹资，以门诊统筹和住院统筹为主的农付居民医疗互助共济制度。建起完善的新农合制度，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，增强抗风险能力，促进农村居民健康水平的提高。 二、参加东西湖区新型农村合作医疗人群 凡户口在我区的农村居民均可以户为单位参加新农合(以户口簿为准)。外地来我区务工农民，可回户籍所在地参加新农合，也可自愿选择参加我区新农合。已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险人员不能重复参加新农合。 三、个人年度筹资标准 2013年度参合农民个人缴费60元/人。农村五保户、低保户、特困优抚对象(以民政局认定的名单为准)免费参合、2012年12月31日前年满70周岁(以身份证为准)人员免费参合、女性2012年12月31日前年满45周岁的农村失独户(以计生部门认定的名单为准)免费参合，免费参合人员个人筹资部分由区级财政资助。 四、补偿范围 1、在定点医疗机构因病就诊发生的门诊医疗费用和住院费用的补偿。 2、慢性病(重症)的门诊医疗费用的补偿。 3、产妇住院分娩的定额补偿。 4、由市级定点医疗机构因技术条件不足转诊到其它医疗机构的住院费用的补偿。 5、区外打工、探亲、暂住期间因急诊就近住院发生的医疗费用的补偿。 6、产妇在定点医疗机构分娩，因难产或并发症发生的住费用的补偿。 7、错过缴费时间的新生儿随母亲参合，因病发生的住院费用的补偿。 五、住院补偿起付线 住院补偿起付线标准。政府举办的非赢利性一级医疗机构住院为100元;非政府举办的一级医疗机构住院为300元;本区二级医疗机构住院为400元;区外二级转诊定点医疗机构及专科医院住院为800元;三级转诊定点综合医疗机构住院为1000元;省部级定点医疗机构住院为1200元。 六、年度补偿封顶线 门诊：每次就医补偿封顶线卫生院为20元，村卫生室为15元，个人年度累计补偿封顶线为240元。 重症门诊：慢性肾功能衰竭需肾透析治疗(含肾移植术后抗排斥)门诊补偿并入住院封顶线一并计算(15万元);血友病(含凝血因子Ⅷ费用)封顶线为15000元;恶性肿瘤(含白血病)放、化疗封顶线为5000元;高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)、系统性红斑狼疮(合并严重的器官功能障碍的)、慢性重症肝炎及肝硬变伴腹水、重度精神疾病、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、重症肌无力、肝豆状核变性、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、重症肌无力、脑出血及脑梗塞恢复期、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等封顶线为3000元;运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练等封顶线为2000元。 住院：年度住院补偿封顶线为15万元。 七、补偿标准 1、一般门诊补偿标准 参加新农合农村居民的门诊就医应在其指定的一级定点医疗机构(街、办事处卫生院及吴家山街社区卫生服务中心)及所辖村卫生室(社区卫生服务站)。每次就医发生的门诊医疗费，在卫生院发生的一般诊疗费新农合补偿7元，在村卫生室发生的一般诊疗费新农合补偿4元，其余均按40%列入补偿。一般诊疗费补偿及医药费补偿款合并计算，每次就医补偿封顶线卫生院为20元，村卫生室为15元，个人年度累计补偿封顶线为240元。 2、门诊重症的补偿标准 列入门诊慢性病补偿范畴的病种，发生的门诊费用，按50%补偿比例给予补助(至封顶线)。 3、住院补偿标准 (1)政府举办的非赢利性一级医疗机构住院的费用补偿。101元以上的部分补偿85%(至封顶线)。 (2)非政府举办的一级医疗机构住院的费用补偿。301元以上的部分补偿75%(至封顶线)。 (3)本区二级医疗机构住院的费用补偿。401元以上的部分补偿75%(至封顶线)。 (4)区外二级转诊定点医疗机构及专科医院住院的费用补偿。801元至5000元补偿65%、5001元以上补偿70%(至封顶线)。 (5)三级转诊定点综合医疗机构住院的费用补偿。1000元至5000元补偿65%、5001元以上补偿70%(至封顶线)。 (6)省属定点转诊医疗机构住院的费用补偿。1201元至5000元补偿45%、5001元至20000元补偿50%、20000元以上补偿60%(至封顶线)。 (7)产妇分娩补助标准为350元。 八、新型农村合作医疗转诊制度 住院实行一级定点医疗机构首诊制度，确因需要转二级医疗机构就诊的，须由一级医疗机构签署转诊意见。因需要转区外二级及以上定点医疗机构就诊的，须由区内二级医疗机构签署转诊意见并经区合管办审核批准，以此类推。未及时办理转诊手续直接入院的，三日内到区合管办办理转诊审批手续，视为正常转诊，三日后，视为非正常转诊入院。未按要求办理转诊审批手续到市级定点或省级定点医疗机构就医的起付线标准为2000元，比同级别医院正常补偿比例降低10个百分点补偿。 九、补偿方式 1、门诊医疗费用由定点医疗机构在参合农民就诊结算时按规定标准实时实偿。 2、门诊重症疾病治疗的医疗费用，由定点医疗机构按规定的标准和要求进行补偿。重症门诊补偿后的费用，不再在普通门诊补偿。 3、住院医疗费用的补偿，由定点医疗机构与患者直接补偿结算;经批准转诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，由参合农民垫付后，凭转诊明和住院收据及医疗费用清单，到区合管办办理补偿审批手续。 4、在区外打工、暂住、探亲时因急症住院发生的医疗费用，必须附有就诊医院的急诊明、住院病历复印件等有关的证明材料，才能办理补偿审批手续。 5、使用交通工具导致意外伤寄存器住院发生的医疗费用，按要求填写《东西湖区新农合外伤住院核查表》，经审核认定非交通事故或无责任赔付方的，可报销部份50%纳入补偿。 6、住院患者在住院期间发生费用按以下方式补偿 1)药品按级别执行《武汉市新型农村合作医疗报销药物目录》(2010年版)和《省卫生厅关于将我省增补的非基本药物目录药品(基层部分)纳入新农合报销范围的通知》(鄂卫办发[2010]105号)要求。 2)住院诊疗费按《武汉市医疗服务价格手册》项目，纳入补偿范围。 3)单项大型检查项目400元以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围;单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。 4)手术费按《武汉市医疗服务价格手册》项目，纳入补偿范围。 5)《武汉市医疗服务价格手册》临床诊疗类中“其它类别”医疗项目总费用的50%纳入补偿范围，主要包括：腔镜、腹腔镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜、颅内镜、鼻腔镜等的使用费;氩气刀、双极电凝、超声刀、超高频刀、LEEP刀、矛头刀、等离子刀、伽马刀等特殊手术刀具的使用费;显微手术加收;神经手术导航系统费用等。 6)临床正常用血的费用补偿，按《武汉市献血条例》第十六条相关规定执行。急性重症患者和白血病、再障、血友病、骨异常增生综合症等造血机能障碍类疾病患者使用全血或成份输血等费用，50%纳入报销范围。 7)参合患者在住院期间的所发生的自费药品和自费项目，必须先由患者本人或家属签字同意。否则，所发生的自费药品和自费项目的费用由医疗机构承担。 十、不属于合作医疗补偿的范围。 (一)在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。 (二)因斗殴致残致伤、酗酒、服毒、自残、自伤、自杀和交通事故所发生的医疗费用。 (三)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷而尚未经过鉴定的医疗费用。 (四)因公(工)伤、职业病所发生的医疗费用。 (五)不属于规定目录药品和诊疗项目的费用。 (六)未办理转诊审批手续在非定点医疗机构发生的住院医疗费用。 (七)与疾病无关的检查、治疗和药品等费用。 十一、有下列行为之一的，合管办将责令其退回已获补偿的资金，并暂停其享受合作医疗待遇6个月 1、将本人合作医疗证件借给他(她)人使用的。 2、私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。 3、因本人不遵守合作医疗制度，造成医疗费用无法补偿而无理取闹的。 4、其它违反合作医疗规定的。 十二、我区定点医疗机构 长青街卫生院、慈惠街卫生院、走马岭街中心卫生院、新沟镇街卫生院、辛安渡办事处卫生院、东山办事处卫生院、柏泉办事处卫生院、将军路街卫生院、金银湖街卫生院、径河街卫生院、燕岭医院、武汉太康医院、武汉仲景中医院、吴家山街社区卫生服务中心、东西湖区人民医院、东西湖区妇幼保健院、武汉东方博德医院、武汉市第一医院、武汉市中心医院、武汉市第三医院、武汉市普爱医院、武汉市第五医院、武汉市第六医院、武汉市第八医院、武汉市第十一医院、武汉市儿童医院、武汉市中医医院、武汉市医疗救治中心、武汉结核病防治所、武汉市商业职工医院、武汉市武昌医院、武汉市精神卫生中心、武汉艾格眼科医院、武汉爱尔眼科医院、武汉市长江航运总医院、武汉市亚洲心脏病医院、武汉仁安耳鼻喉医院、武汉弘济骨科医院、武汉市优抚医院、湖北省中山医院。 东西湖区合作医疗管理委员会办公室 合作医疗监督咨询电话：027-83899223 83391989 各类医疗报销流程及所需资料 一、新农合(属我院定点的转诊参合人员发生的外院费用，本院住院费用在结算窗口现场直补)： 在住院B区一楼医保办核实自费金额并签字后，到财务中心机房录入，报销时收住院费用收据原件和身份证、新农合医疗卡、转诊单、出院记录、明细清单等复印件。 二、生育保险(出院结算时按自费方式结算)： 在住院B区一楼医保办核实自费金额并签字后，到财务中心机房录入，报销时收医药费收据原件和产妇身份证、新生儿出生证、生育险审批表、出院记录、明细清单等复印件。 三、农村户籍孕妇分娩补助(在本院分娩的产妇结算后)： 在住院B区一楼医保办审核并签字后，到财务中心报销时，本地户口：收住院费用收据原件和产妇身份证、户口本、出院记录等复印件;外地户口：收住院费用收据原件、居委会证明(证明其在本地居住1年以上)、夫妻双方身份证、户口本、结婚证、出院记录等复印件。 四、乙肝免疫补助(本院注射的免疫球蛋白)：