上海市同济医院

　　8月3日心内科CCU病区接诊了一个55岁的女患者，患者同家人争吵后反复胸闷近1周，在急诊的心电图提示完全性左束支传导阻滞合并非阵发性交界性心动过速，并有心肌酶明显的升高，根据病情，诊断为急性冠脉综合征收入病房。

　　对于经常抢救危重疑难病人的CCU病区医护人员来说，这是一个普通的不能再普通的病人，按照急性冠脉综合征的常规治疗来诊治，但是患者仍然感到胸闷无法缓解，于是在8月5日行冠脉造影术，准备必要的时候开通冠状动脉改善心肌供血，缓解胸闷症状。让人觉得不可思议的是，患者的冠状动脉完全是正常的!但是这并不说明患者没问题!患者的症状持续存在，心电图存在异常，心肌酶也有明显的升高，显然急性的心肌损伤是存在的。主刀医生蒋金法主任坚信，患者的心脏一定是存在我们尚未找到的病变!思考后，他决定进一步行左室造影术，经过仔细谨慎的观察，他发现患者的左室心尖部膨出，心脏前壁的收缩活动明显减弱，左室的收缩功能亦有明显下降，结合患者发病前有情绪激动的情况，考虑是一种比较少见的疾病：Tako-tsubo综合征，也就是应激性心肌病!当日即联系心超室完善心超检查，心超检查同左室造影的结果以及他的设想也是符合的，由此诊断已经明确。

　　一般来说，Tako-tsubo综合征的预后良好，病情较轻，恢复起来也很快，大家都以为她很快就可以康复出院了，让人意想不到的事情发生在8月7日。中午大家还都在休息，突然值班的张婷护师发现她的心电监护报警，屏幕上显示室速、室颤发作，阿斯发作!患者随时有死亡风险!她一边大声呼叫医生，一边冲向床边为患者做胸外按压，这时陪护的家属还完全没有明白发生什么事情，而患者已经丧失意识、四肢瘫软、大小便失禁了。还在休息室里休息的黄飞飞医师听到呼叫声立刻冲出休息室参与抢救进行胸外按压，并在护士的协助下进行电除颤，还在办公室里工作的主管医师杨颖医师也冲了出来指挥抢救，双向波直流电120焦耳，啪!恢复窦性心律了!很快，患者苏醒过来，醒过来之后，她很迷茫的看着周围的医生护士，还不知道刚刚发生了什么，只是对我们说：“我好像做了一个长长的梦，梦里一直不停的狂奔，我知道我要停下来，但就是无法停下来…….你们救了我吗?谢谢你们……”

　　阿斯发作，这是Tako-tsubo综合征发生率最低但也是最严重的并发症，随时有猝死风险，但是由于此病发病率很低，报道少见，可用于指导治疗的资料也很有限。蒋金法主任高度重视，认为患者随时有猝死的风险，当天即组织查房指导进一步用药，向家属告知病危，并亲自查阅资料向患者家属解释病情。蒋金法主任的预测应验了：当晚，患者就出现了严重的病情变化，从晚上7点开始到第二天早上7点先后共出现了4次室颤发作，值班医生解元医生几乎一夜未眠，只要患者有任何风吹草动立刻冲在前面进行处理，到了早上干脆守在护士台帮助需要打针抽血的护士观察患者的心电监护，以便患者有任何不适随时处理;中班的席?安护士和夜班的陆佳佳护士也一直严阵以待，严密观察，除颤仪就备在患者的床边，发现患者的任何情况都及时汇报、处理，因为发作室颤的次数太多，到最后就连患者的家属都学会了胸外按压。第二天早上，所有人的眼睛都红成了兔子……

　　8月8日是个周五，早上交完班，蒋金法主任立刻组织全科医生群策群力一起商量对策，大家的想法基本一致，考虑为应激性心肌病，Tako-tsubo综合征，反复电风暴，决定加用静脉使用的艾司洛尔减轻交感风暴，但是患者仍然反复出现室颤发作，蒋金法主任决定采用安装临时起搏器的方法对室速室颤进行超速抑制。当时，家属已经联系好准备转入中山医院继续治疗，蒋主任知道后，当即表示强烈反对，并积极同家属沟通，向他们告知病情的风险，建议他们继续在我院住院治疗，同时积极联系中山医院的专家前来指导会诊。对于蒋主任的做法，家属当时也许并不理解，但是同为医护人员的我们深深的知道，这个决定意味着他要肩负多大责任和风险啊!患者随时有死亡的风险，如果我们能够力挽狂澜将患者从死亡线上拉回来，他们自不必说会千恩万谢，但是如果不幸她在我院不治身亡，家属会不会怪罪我们没有让她及时的转院呢?当前的医患矛盾这么尖锐，后果难以想象……现在家属主动提出愿意自行承担风险转到外院，即使真的在转院途中出现风险，也是家属自己的责任，而不会怪罪我们，但是从患者的安全角度出发，在这种危险的时刻转院，她死亡的风险将要大大提高，甚至可以说随时可能死在转院途中或者急诊室。在这种情况下，蒋主任把患者的安危考虑放在了第一位，将风险留给了自己承担，毅然把患者留了下来。在这么恶劣的医疗环境下，他仍保持着这种高尚的、把患者利益放在第一位的医德情操，值得我们后辈们学习，值得我们反思!

　　周五是下午4点半下班，但是很多人都没有准点下班，蒋金法主任和主管医生杨颖仍守在病区里处理患者的病情并等待着中山医院的会诊医生。到了晚上6点多，会诊的柏景主任才终于风尘仆仆的赶到我院，看过病人后，也建议行临时起搏器安置术进行超速抑制减少室颤发作。安全起见，蒋金法主任亲自上阵在床边为患者做了临时起搏器安置术，术后带领杨颖医生观察了近1个小时，看到患者没有什么不适才下班离开，离开前还不放心的叮嘱值班医生如果有什么情况及时向他汇报，彼时，已是华灯初上……

　　经过积极仔细的诊治，患者的病情一天天好了起来，再没有出现室颤发作，心律由非阵发性交界性心动过速恢复为窦性心律，家属们的脸上也终于露出了笑容，危险期终于度过了!

　　但是患者的后续治疗还没有结束，考虑到她反复多次的出现阿斯发作，虽然度过危险期已经好转，但仍有一定的复发率，为了保证患者后续再次出现室颤发作时能及时救治、挽救生命，需要考虑植入有除颤功能的永久起搏器(双腔ICD)。但这并非小手术，慎重起见，蒋金法主任再次邀请全科讨论，得出了一致的结论：患者需要安装双腔ICD!8月25日，蒋主任再次亲自操刀为患者植入了双腔ICD，手术很顺利，患者恢复良好，已经准备出院，出院前一直不断向CCU病区的医生护士们感谢：“谢谢你们，你们都很好，是你们救了我的命……”为了表示感谢，他们还为蒋金法主任准备了红包，但被他婉言谢绝，他说：“救你是应该的，能把你从死亡线上拉回来、看到你康复，我们也很高兴，你的心意我领了，但是红包不能收，这是医德跟原则。”

　　类似的故事还在CCU病区重复上演着，这是个疑难杂重症的集聚地，这里有一群训练有素、专业知识过硬的医护人员，他们每天默默无闻、勤勤恳恳，从来不怕遇到病危抢救，只要能看到患者们平平安安康复出院，他们的脸上就会露出欣慰的笑容……

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　　Tako-tsubo综合征，指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，也称心尖气球样变综合征，称其为Tako-tsubo是因为左室形状似窄颈圆底的日本章鱼捕捉篓。该病在提示心梗症状的患者中发生率为0.7-2.5%，尽管患者存在严重左室功能障碍但冠脉无严重病变，左室功能障碍可逆，在几天或几周内恢复，预后好。本病女性占95%，临床症状包括胸痛、呼吸困难、心源性休克、室颤，左室射血分数在20-49%。