南京市胸科医院

　　患者老黄，今年70岁，半年前出现左肩部及左上肢疼痛及麻木，疼痛逐渐加重，并且影响睡眠，逐渐出现左手肌力下降，伴有左侧上眼睑下垂和瞳孔缩小，由于既往曾有“颈椎病”病史40余年，老黄认为可能是颈椎病发作并且加重，后来到外院就诊，准备行颈椎手术。术前医生常规给老黄查了颈胸部CT，发现左肺尖部占位，病灶较小，最大直径约3cm。老黄慕名来到南京市胸科医院，找到胸外科主任杨如松，请杨主任看看他的肺部到底有没有问题，杨主任仔细看了老黄的胸部CT，告诉老黄，这可能不是颈椎病，而是肺尖部肿瘤，也叫Pancoast瘤，产生的症状很容易与颈椎病相混淆。老黄听从了杨主任的建议住院手术治疗，住院期间杨主任亲自带老黄在CT引导下通过细针进行肺尖部肿块穿刺，穿刺结果证实为肺癌。查无明显手术禁忌及远处转移征象，由杨主任亲自主刀，在2014年1月2日为老黄进行手术，这个手术非常复杂，需要切除第一肋骨，并松解臂丛神经，还要切除左肺上叶及清扫纵隔淋巴结，由于肺尖部的肿块位于胸廓入口，且位置偏前，所以手术切口也很特殊，先经左侧颈部到左胸第三肋间的“L”型切口，切除第一肋，并松解臂丛神经，然后再取后外侧切口行左肺上叶切除术。经过将近5个小时的奋战，手术获得成功。经过10多天的术后治疗，老黄恢复良好，肺尖部肿瘤完全切除，手臂麻木明显好转，肌力也明显改善了，眼睑下垂和瞳孔缩小术后明显好转。

　　胸外科杨如松主任介绍，肺尖部肿瘤也叫Pancoast瘤，是指生长于肺尖，在临床上或者影像学上有侵犯第1肋、臂丛、锁骨下动静脉、交感神经链、星状神经节和(或)椎体等胸廓入口结构证据的非小细胞肺癌(NSCLC)，疼痛为最常见的临床症状，当肿瘤侵犯交感神经链及星状神经节时，可出现Horner综合征，表现为患侧上睑下垂和瞳孔缩小以及面部和上肢无汗，当然还有一部分患者合并肺部症状如咳嗽咳痰及痰中带血等。由于临床上较为少见，非胸外科医师容易误诊或者漏诊，Pancoast瘤大多数侵犯胸壁，属于T4期肿瘤，对于可手术切除患者，主要治疗方法为术前诱导放疗+手术治疗+术后追加放疗，亦可直接手术，术后追加化疗。如果肿瘤不能切除，则采取根治性的同步放化疗。由于肿瘤位置特殊，所以手术极为困难，并且需要选择合适的入路，目前有后入路及前入路两种。后入路对于胸廓后部及肺门暴露良好，缺点是对胸廓入口前部暴露不良，前入路对前部暴露良好，而对后部及肺门暴露不佳。手术难度在于胸廓入口有许多重要的血管和神经，既要切除肿瘤，切除第一肋骨，松解臂丛神经，还要避免血管神经受损。此类手术是普胸外科难度很高的手术之一，仅有上海、北京的极少数医院能够常规开展，目前，杨如松主任团队在3年内已成功手术治疗Pancoast瘤3例，其中2例经后入路手术，1例经前入路手术，都取得不错的治疗效果。