东台市人民医院

　　为进一步推进县级公立医院综合改革和城镇基本医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保人员的医疗保障水平，根据《关于试行部分疾病按单病种结算提高基本医疗保险保障水平的通知》(东人社医[2014])的文件精神，结合我院实际情况将部分疾病纳入单病种结算试制范围，现将有关要求通知如下：

　　一、纳入单病种结算的病种：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、胆囊摘除术(腹腔镜)、前列腺增生(汽化电切术)、血栓性外痔、结、直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、老年性白内障、声带良性肿物(息肉、小结)、耳前瘘管、包茎、包皮过长反复感染、膀胱及尿道结石、慢性尿滞留、输尿管结石、腹股沟疝、急性心肌梗死、脑梗死。其中血栓性外痔、结、直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、老年性白内障、声带良性肿物(息肉、小结)、耳前瘘管、包茎、包皮过长反复感染、膀胱及尿道结石、慢性尿滞留、不复杂的输尿管结石、腹股沟疝11种疾病纳入日间病房手术病种。

　　二、适用范围

　　参加本市城镇基本医疗保险，第一诊断符合试行病种，诊疗方法和临床路径符合省、盐城市文件要求，并采取全程规范化治疗的病种纳入按病种结算范围。因试行疾病并发症的治疗，转移肿瘤的治疗，住院例行检查等其他情况不列入试行范围。日间手术是指需住院实施手术的患者于当日入院，经手术并恢复观察后，24小时内出院的诊疗服务模式。

　　三、纳入重大疾病的要求：㈠诊断符合。㈡诊疗方法和临床路径符合。严格执行卫生部门制定的临床路径、标准化治疗方案和住院流程，做到“三合理”。㈢费用控制合理。每种疾病、每项具体的治疗方案都有确定的定额，补偿以规定费用标准为依据。㈣经治医师与患者签订《城镇职工、居民单病种医保结算审批表》，明确权利、义务、违约责任。

　　四、相关管理要求

　　㈠、医院将患者的全部医疗费用纳入试行病种结算管理，按照定额费用标准结算，但不得超过每疗程最高结算标准，超出部分由医院承担，医院将根据超出定额部分的15%考核到各科室及责任人。

　　㈡职工医保实际报销额为限额内实际发生费用的80%，居民医保(学生未成年人)实际报销额为限额内实际发生费用的70%，其补偿金额与医疗保险最高补偿封顶线，参保年限挂钩，参保年限不足两年的患者不纳入补偿范围。

　　㈢每病种每疗程最高结算标准按照临床必需基本药物测算，经治医师要充分履行告知义务，对血制品、人血白蛋白及自费药品、高值耗材要严格控制使用。

　　㈣、日间病房手术的患者出院结算前需由经治医师提供24小时出入院记录到院医保合管办审批。

　　㈤、经治医师要及时告知患者并协助填写审批表，逾期未及时结报者造成后果由经治医生负责。

　　㈥、实施时间：2014年2月1日起，逾期申请不再补办。