福鼎市医院

　　随着微创技术的广泛开展和不断改进，越来越多的腹部外科手术已由传统的开腹术式转为腔镜下完成。胆总管结石是外科的常见病、多发病,目前临床治疗方法主要包括传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术,或术前经十二指肠乳头括约肌切开取石术(ERCP)+术后腹腔镜胆囊切除术，或腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查术等。传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石手术直观、疗效好、适应证广,但创伤大,术后恢复慢,住院时间长,缺乏微创效果,尤其对老年体弱或伴有其他器质性疾病患者存在较大的风险。腹腔镜下胆总管切开取石( laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)术既秉承了传统胆管切开取石直观简便的优点，又具备腔镜微创的明显优势，因此在腹部外科逐渐得到业内同行的推崇。

　　外一科于2012 年8月29日在邵永生主任医师指导下，唐益江主治医师、彭晓华主治医师及麻醉科郭文龙主治医师等医师及护士的密切配合下，采用腹腔镜联合胆道镜顺利为一位老年女性患者行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流+左侧卵巢囊肿切除术”，手术进展顺利，取得了圆满的成功。该患者是一位52岁的老年女性，是以腹痛入院的，术前查MRCP提示：胆总管结石伴胆总管增宽;慢性胆囊炎。 妇科彩超示：盆腔巨大囊性肿物。术前普外科、妇科、麻醉科各科医师经过认真仔细的讨论，考虑患者胆囊炎、胆总管结石且合并盆腔占位，术前检查心肺功能等正常，可耐受全麻及气腹，传统的开腹手术切口大，创伤大，且术后恢复时间长，腹腔镜手术创伤小，恢复快等特点，一致决定决定行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流+左侧卵巢囊肿切除术”。术后第1天患者肛门排气，予以拔除胃管，第2天给予进食，下床轻微活动，第12天“T”管造影胆道通畅，第13天无不适出院，患者术后恢复良好，无并发症，体现了微创的优势，取得了预想的疗效。

　　但此术式毕竟是较复杂的腹腔镜手术，由于胆总管位置深在,暴露困难,且多伴胆管炎,术中易出血,手术操作中要运用镜下置管及缝合技术,取石又必须依赖胆道镜完成,因而其手术难度较明显加大。严格掌握手术适应证非常重要，腹腔镜胆总管探查适应症： (1) 术前B超、CT或MRCP 检查确诊为胆囊结石合并肝内外胆管结石;( 2) LC 术中经胆囊管插管胆总管造影发现胆总管结石; ( 3) 胆囊切除或胆道探查术后复发的胆总管结石; ( 4) 急性梗阻性化脓性胆管炎，发病时间<72 h;(5) 能耐受全麻及手术无手术绝对禁忌证。

　　临床研究表明，胆囊炎、胆囊结石合并肝内外胆管结石的患者，多可在腹腔镜下施行胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜取石术。此手术的适应证和治疗效果理论上基本与开腹手术相同，而且具备微创手术的优点，手术时间短、安全，可靠，患者创伤小，康复快。通过腹腔镜、胆道镜经验的积累，严格掌握手术适应证，选择合适的病例，通过精细的手术操作，“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流”是一种较理想的术式。此次我科手术的成功，标志着我院腹腔镜联合胆道镜进行胆总管探查取石术治疗肝内外胆管结石取突破性的进展，腹腔镜水平踏上了一个新台阶。