开封市第二人民医院

　　王立旗，主任医师，硕士研究生毕业，市二院心血管内科主任。现任中华医学会河南省心血管病分会委员，省心脏起搏与电生理分会委员，开封市心血管病分会常委兼秘书，市心脏起搏与电生理分会常务委员。擅长心脏起搏与电生理方面的研究，熟练疑难冠心病的处理策略，擅长急性心肌梗死患者急诊冠脉造影和支架置入术，对疑难心律失常、难治性心力衰竭、顽固性高血压病等有丰富的诊疗经验。

　　李老太太，67岁，因为胸闷、乏力住院，平时有高血压病，正规服药治疗中，此次到医院检查发现心电图V1～V3的T波倒置，且有动态变化，医生建议做冠状动脉造影，明确心脏自身的供血血管是否因为有“垢”而通畅不好，冠状动脉造影结果显示未见明显狭窄，排除了冠心病的诊断。患者及家属兴奋异常，但是闷气总像恶魔般地挥之不去，尤其是病人如厕、平地行走时即可出现。更为严重的是，造影后次日早晨病人在如厕后晕倒在卫生间，经过复苏好转，血压正常，心脏监护未见心律紊乱出现。接下来我们安排病人做了肺血管64排螺旋CTA，发现病变正是位于双侧肺动脉血栓影，下肢血管彩超明确有左侧深静脉血栓形成。至此该病人明确诊断为：左下肢深静脉血栓形成，肺栓塞;高血压病。诊断明确了，治疗才有针对性。

　　什么是肺栓塞

　　肺栓塞是怎么回事呢?它是由于各种栓子阻塞肺动脉血管引起的一组急症，往往导致不明原因闷气、晕厥、胸痛，严重的直接猝死，临床诊断异常困难，漏诊率、误诊率非常高，超过80%。肺动脉主干阻塞的患者，死亡几乎是不可避免的，国外经常报道的“经济舱综合征”实际上就是因坐飞机长时间飞行，双腿长时间固定姿势不动，下肢深静脉血管内血液流动减慢或滞留出现凝固，就如同湿面条或海底漂浮的海带，一旦断开(下飞机活动时)就会顺着血流回到右心房、再到右心室，进而阻塞肺动脉血管，极易引起乘客闷气或晕倒。实际上这种病情在长时间坐火车、打麻将同样会发生。静脉血栓栓塞在医院出现得更多，一般情况下，在骨科手术、骨折，外科手术，下肢制动，肥胖，吸烟，高龄，癌症化疗，心衰，肾功能衰竭，妊娠及产后等易于出现，且因为有其它合并症的存在而漏诊。当然，肺动脉的栓子有多重多样，如孕妇产后羊水栓塞、骨折后的脂肪栓塞、癌症病人的癌栓，更有甚者，近年因吸毒人员的增加，静脉自我注射毒品甚至异物现象而导致异物栓塞，当然其结局可以从仅有轻度的闷气、心悸到严重呼吸困难、咯血、晕厥甚至猝死。

　　肺栓塞漏诊率为什么高

　　肺栓塞漏诊率如此高是有根源的，首先源于我们各科医务人员的认识水平，不知道或者未想到又怎么会诊断出来?其次是病情缺乏明确特异的症状与体征，肺梗死“三联征”指的是呼吸困难、胸痛和咯血，而实际上，文献记载表现如此典型症状的患者三分之一都不到，工作中更是少见;再者是缺乏有效的确诊手段，以前彩超都是奢望，更不用说CT，磁共振，核素通气-灌注肺扫描，甚至肺动脉造影了。近年诊断水平的进展和医生意识的提高大大改变了这种局面，但是仍然形势严峻，在各家医院医疗纠纷中仍然占据非常重要的位置。其风险已经超出急性心肌梗死(AMI)，急性心肌梗死在近15年因为急诊冠状动脉造影及支架植入手术的开展，死亡率下降到5%—8%，冠状动脉造影使得冠状动脉急性阻塞的诊断明了化，处理起来方法直接有效，而肺栓塞却不同，死亡率在20%以上，能及时诊断及治疗的在7%，而没有被诊断出来的60%死亡，其中33%的病人在发病1小时内迅速死亡。

　　出现肺栓塞如何应对

　　古有“上医治未病”之说，对高危人群进行必要的干预是上上策，就如同国家层面为了治理黄河水患要在上游黄土高原多植树、黄河小浪底施行控沙等，像扁鹊给蔡桓公诊病一样，就是毛主席在建国之初就倡导的“预防为主”的正确方针。比如，已经明确有下肢深静脉血栓形成的患者，风险评估比较高，我科已经完成数例下腔静脉滤器植入术，尤其是近年我院DSA陈主任在这方面做得非常出色，取得相当好的效果。肺栓塞真正出现了又该怎么办呢?首先最基本的治疗是吸氧、稳定血压，为进一步治疗争取时间;第二，尽快采取针对性的治疗，抗凝及溶栓，病情重的大块肺栓塞、休克、血压极度不稳定的患者临床一旦确诊，无禁忌症时尽快静脉溶栓治疗;第三，病情严重又能有机会的可以采取肺动脉造影介入治疗或导管内溶栓治疗;第四，外科手术，开胸直接切开肺动脉取出血栓;第五，后续治疗是正确使用华法令3～6个月，目前新型的抗凝药物已经在国内上市，效果不错，如利伐沙班、阿派沙班，只是价钱太高，且未进入医保目录，因此华法令仍是目前大部分肺栓塞患者的必然选择。

　　心血管内科 王立旗