东港市中心医院

　　2004年 《抗菌药物临床应用指导原则》医卫发[2004]285号文件

　　2008年 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 卫生部[2008]48号文件

　　2009年 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 卫办医政发[2009]38号文件

　　2011年 《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整顿活动的通知》 卫办医发[2011]56号文件

　　2012年 《抗菌药物临床应用管理办法》 卫生部[2012]84号文件

　　抗菌药物应用现状

　　众所周知,抗菌药物是最被滥用药物之一，围术期预防性用药则是重灾区，尤其是亚洲(包括使用率、应用强度)。依据统计，国外住院患者使用抗菌药物处方率为30%，美国为20%，我国达67%～80%。近年来，部分医师过分依赖抗生素来预防围术期感染，甚至滥用，致使耐药菌株越来越多，甚至多重耐药菌。

　　中国住院患者平均使用率 79%

　　中国门诊患者平均使用率 56%

　　英国使用率 22%

　　美国使用率 20%

　　84号文件中抗菌药物临床应用的若干问题需要思考:

　　l 感染预防用药与治疗用药的区别(围术期)

　　l 有关抗菌药物类型的给药时间

　　l 抗菌药物的科学管理与临床应用中的若干问题

　　(1)降阶梯治疗; (2)序贯治疗;(3)联合治疗

　　(4)皮肤敏感试验;(5)注射溶剂; (6)给药速度。

　　预防性应用抗菌药物的意义—分水岭

　　预防性用药与治疗用药的概念截然不同!

　　预防性用药是在感染尚未发生之前开始用药，主要因为患者具有将经感染高危因素(手术、创伤、分娩、侵袭性操作)的经历，要有明确的时间性和目标性，术后则应尽快停用。长时间应用预防性抗生素不但失去预防的意义，且可能诱发耐药、更为严重的难治性感染的可能(二重感染-口腔、肠道、肺部、阴道)，甚至死亡!

　　围术期预防性应用抗菌药物的给药时间与感染

　　预防性应用抗生素时间：(1)手术早期-术前2～24h;

　　(2)术前-切开前0.5～2h;

　　(3)术中-切开后3h内;

　　(4)术后-切开后3～24h

　　表6.给药时间与感染的关系(n=2847)

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　　时间 应用例数 感染例数 感染率% 相对危险(95%可置信限)

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　　术早 369 14 3.8 6.7 (2.9～14.7)

　　术前 1708 10 0.006 0

　　术中 282 4 0.15 2.4 (0.9～7.9)

　　术后 448 16 3.3 5.8 (2.9～ 12.3)

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　　选择适宜的给药途径和时间-持续时间

　　目前虽不能对每种手术感染危险期作出回答，但某些手术危险期已被证实：阴道手术4～6h，右半结肠手术12h，左半结肠术为24h。术后用药的持续时间不宜过长，要求能覆盖感染期，因而有时需重复给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术后4h，总预防用药时间不超过24h，个别情况可延至48h。故认为术后48h未发生感染再继续使用抗菌药物已属毫无必要!同时单剂给药与多剂给药相比预防感染效果并无明显差异!

　　Taoka,Matsuoka,Kita,et al. Antimicrobial prophylaxis in radical prostatectomy : single dose versus 1-day treatment[J]. Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica,2010,56(10):559-563. Higuchi Y, Takesue Y, Yamada Y, et al. A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean-contaminated surgery[J]. JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY, 2011，17(2):219-223

　　预防性应用抗生素的持续时间不宜过长!

　　术后延长用药时间，可明显改变感染菌对抗生素的敏感度，导致急性耐药菌株产生。因此，在无特殊情况下，一般术后使用1～2d即达预防效果。避免毫无理由延长术前、术后用药时间，以减少细菌耐药性。

　　表8.抗生素用药的天数与术后感染情况

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　　用药天数 例数 感染例次 感染率(%)

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　　1～4 116 2 1.72

　　5～10 193 11 5.7

　　7～10 336 40 11.92

　　重视外科手术的质量管理

　　部分医师对预防用药指征缺乏全面认识，把“抗感染法宝全部压在用药上”，过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理，如手术切口、手术创伤、手术技能、麻醉、换药技能等手术的质量管理。

　　主动寻找感染可能发生的原因，改进手术操作及术后护理质量，降低手术感染率(控制吸烟-3倍、控制血糖、减少插管、侵袭性操作、严格消毒制度、控制院内感染)。

　　同时高度关注患者术后全身炎症反应的过程，根据各项生化指标早期预判患者感染风险和体内炎症—凝血—免疫过程。

　　表9. 抗菌药物应用合理的评价标准

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　　项目 评价具体指标

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　　适应证 有 无

　　术前初次给药时间 术前(切皮)2h 　　 术前(切皮)大于2h或不用药、术后用药

　　术中追加用药　　 手术大于3h 　　　　　　手术大于3h未追加用药

　　术后用药时间　　 1类切口用药24h停药　　 时间大于>24h

　　2类切口用药48h停药 时间大于>48h

　　3类切口用药3 ～ 7d 时间>7d

　　联合用药　　　　 有指征，有协同作用　　　无指征，无协同作用，拮抗或有毒性

　　药物选择 正确 　　　 不正确

　　给药途径 正确 　 不正确

　　用法用量　　　　 正确　　　　　　　　　　不正确

　　溶媒与体积　　　 正确适宜　　　　　　　　不正确

　　禁忌证　　　　　 无　　　　　　　　　　 　有

　　更换药物　　　　 有依据　　　　　　　　　 无依据

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　　过量应用抗菌药物所带来的附加损害-耐药

　　表12.头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物所致的附加损害(耐药菌)

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