广州军区武汉总医院

　　控制医疗费用是一个世界性难题，合理控制医疗费用是医疗制度改革的重点和难点。为了保证基本医疗保险基金得到合理使用，真正作到“以收定支，收支平衡”，必须制定科学、合理的医疗费用结算办法，规范医疗费用结算关系；建立对医患双方有效的制约机制，提高费用意识，做到既有利于控制医疗成本，减少不合理的医疗消费，又能保障职工、退休人员的基本医疗需求。因此更需要加强医疗费用的结算管理。

　　市劳动和社会保障行政管理部门根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，结合武汉市实际情况，制定了《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》。结算办法的原则是“以收定支、收支平衡”；结算办法的方式是“个人帐户记帐结算、定额结算、项目审核结算、年终清算”。

　　一、定点医疗机构门诊就医和定点零售要点购药费用结算

　　（一）结算办法。

　　职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药，属个人帐户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与医院、药店划卡结算。个人帐户资金不足时，由个人用现金支付。定点医疗机构和定点零售药店凭个人帐户的划卡记帐记录与各社保处办理结算。

　　（二）申报结算。

　　1.定点医疗机构和定点零售药店于每月10日前将上月职工、退休人员持卡支付（公务员现金支付）的费用填制“个人帐户医疗费用申报表”（计算机系统生成），同时医院附医保格式的收费凭据药店专用收费凭据、专用处方报各社保处，作为费用审核的依据。

　　2.各社保处审核汇总后，与20日前报市医保中心审核部，审核部复核确认后，与25日前产生应付帐报中心财务部。

　　二、定点医疗机构住院医疗费用结算

　　（一）结算办法。

　　1.职工、退休人员在定点医疗机构住院的医疗费用实行定额结算。定额结算标准由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生部门，根据本市同级同类医疗机构最近3年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定，原则上每年调整、公布一次。

　　方法：月度定额结算费用总额=定额结算标准×月度内实际出院人次。

　　（1）月度内实际住院费用总额低于月度定额结算费用总额时。

　　月度住院费用拨付额=月度内出院人员实际住院费用总额－出院人员个人自付医疗费用总额。

　　（2）月度内实际住院费用总额高于月度定额结算费用总额时。

　　月度住院费用拨付额=定额结算标准×月度内实际出院人次。

　　市医保中心每月按以上办法向定点医疗机构拨付结算费用，并从当月住院费用拨付额中暂扣6%作为质量保证金，年终根据考核结果相应返还。

　　2.住院医疗费用由职工、退休人员和统筹基金按下列规定支付：

　　（1）个人自付：

　　①属于统筹基金支付部分费用的诊疗项目和基本医疗保险目录中乙类药品、医院二类制剂，先由个人自付10%。

　　②起付标准以下（含起付标准）的医疗费用由个人自付。起付标准按上一年度全市职工年平均工资的10%左右，并按医疗机构的不同等级确定，一、二、三级医疗机构分别为400元、600元、800元。同一年度内2次以上住院，起付标准减半。

　　③起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人按比例自付，一、二、三级医疗机构分别为10%、13%、16%；退休人员个人自付医疗费用的比例为职工自付比例的80%，一、二、三级医疗机构分别为8%、10.4%、12.8%。

　　④因病情需要适当放宽使用的药品和经批准使用的血液制剂（先由个人自付30%）等其他费用。

　　（2）统筹基金支付：

　　起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，医疗机构等级不同支付比例不同，一、二、三级医疗机构职工分别为90%、87%、84%；退休人员分别为92%、89.6%、87.2%。

　　一个年度内统筹基金累计最高支付限额按上一年度全市职工年平均工资的4倍左右确定，超过部分由大额医疗保险资金解决。

　　（二）申报结算。

　　1.定点医疗机构于每月10日前，将上月住院的医疗费用填制“住院医疗费用结算申报审核表”（计算机系统生成），附“每日清单”、“费用结算清单”、“费用结算清单汇总表”等资料报各社保处审核结算。

　　2.在审核中发现不符合基本医疗保险政策的违规费用应予以扣除，并在“费用结算清单审核扣减登记表”中记载，作为年终考核的原始资料。

　　3.各社保处审核汇总后，于20日前报市医保中心审核部，经审核部复核确认后，于25日前产生应付帐报中心财务部。

　　职工、退休人员因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗，视同一次住院，医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。转入医院起付标准高于转出医院的部分，由个人补齐。

　　三、定点医疗机构门诊紧急抢救医疗费用结算

　　（一）结算办法。

　　职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定实行项目审核结算。医疗费用中属个人自付的部分，由定点医疗机构按规定向个人收取；属统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与市医保中心结算。

　　门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。前后发生的医疗费用按各自的费用结算规定，分别进行结算（抢救——项目审核结算住院——定额结算）。

　　（二）申报结算。

　　各定点医疗机构于每月10日前，将上月门诊紧急抢救的费用填制“医疗费用结算申报审核表”（计算机系统生成），附“费用结算清单”、“费用结算清单汇总表”报市医保中心审核部，经审核后于25日前产生应付帐报中心财务部。

　　四、定点医疗机构门诊治疗部分重症疾病医疗费用结算

　　（一）结算办法。

　　1.职工、退休人员在定点医疗机构门诊治疗部分重症疾病的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，统筹基金支付医疗费用总额不得超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2倍。

　　2.符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金分别按职工80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由个人自付。

　　3.门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院、门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医疗保险资金解决。

　　4.门诊慢性病支付比例（另有文）。

　　5.肾透的包干办法（另有文）。

　　（二）申报结算。

　　各定点医疗机构于每月10日前，将上月门诊治疗部分重症疾病的费用填制“医疗费用结算申报审核表”（计算机系统生成），附“费用结算清单”、“费用结算清单汇总表”报市医保中心审核部，经审核后于25日前产生应付帐报中心财务部。

　　五、市外医疗机构、转本市定点医疗机构医疗费用结算

　　（一）职工长驻外地。

　　1.门诊医疗费用结算办法。

　　职工长驻外地门诊医疗费用实行项目审核结算。其费用由个人全额垫付，每年年终由参保单位持职工的病历、费用单据及相关资料，集中到各社保处办理费用审核结算手续，并一次性冲抵个人帐户金额。

　　2.住院医疗费用结算办法。

　　（1）住院医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，住院医疗费用报销总额不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的1.5倍。统筹基金起付标准和最高支付限额按全市统一规定执行。

　　（2）职工长驻外地住院医疗费用先由本人垫付，治疗终结后一个月内，由参保单位填报“市外医疗机构、本市转院定点医疗机构医疗费用报销申报审核表”，持职工病历、费用单据及相关资料到市医保中心办理结算。

　　（二）退休人员易地安置。

　　1.门诊医疗费用结算办法。

　　门诊医疗费用按划入其个人帐户的金额包干，由各社保处每月将划入个人帐户的资金拨付给易地安置退休人员，用于门诊就医、药店购药。

　　2.住院医疗费用结算办法。

　　住院医疗费用实行项目审核结算。统筹基金起付标准和最高支付限额按全市统一规定执行。住院费用先由本人垫付，出院后一个月内，由参保单位填写“市外医疗机构、本市转院定点医疗机构医疗费用报销申报审核表”，持退休人员病历（复印件）、费用明细清单等相关资料，到市医保中心办理结算。

　　3.门诊治疗部分重症疾病医疗费用结算办法与市内定点医疗机构门诊治疗部分重症疾病医疗费用结算办法相同。其费用先由本人垫付，治疗终结后一个月内由参保单位持相关资料与市医保中心办理结算。

　　（三）市外医疗机构（因公外出、法定假期（探亲）期间）门诊紧急抢救。

　　1.职工在市外医疗机构（因公外出、法定假期（探亲）期间）门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。参保单位应于10日内到市医保中心为其办理登记手续，病情稳定后即转回本市定点医疗机构治疗。

　　2.职工在外地门诊紧急抢救，统筹基金起付标准参照我市同级医疗机构起付标准执行。其费用先由本人垫付，治疗终结后一个月内，由参保单位填写“市外医疗机构、本市转院定点医疗机构医疗费用报销申报审核表”，持职工病历、费用明细单据及相关资料与市医保中心办理结算。

　　（四）市外医疗机构、转本市转院定点医疗机构。

　　1.职工、退休人员在市外医疗机构或转本市转院定点医疗机构的医疗费用按项目审核结算。转院前后视同一次住院，医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。转入医院起付标准高于转出医院的部分，由个人补齐。

　　2.转市外医疗机构的医疗费用先由本人自付10%，余额再按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定执行。

　　3.医疗费用先由本人垫付，出院后一个月内，由参保单位填写“市外医疗机构、本市转院定点医疗机构医疗费用报销申报审核表”，持病历、费用单据及相关资料到市医保中心审核部办理结算。

　　以上几种结算办法归纳起来，由以下特点：

　　1.门诊紧急抢救转为住院治疗、因病情需要在本市定点医疗机构之间转院、转本市转院定点医疗机构、转市外医疗机构均视同一次住院，统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。

　　2.同一年度内二次以上住院，起付标准减半。

　　3.凡使用基本医疗保险目录中乙类药品、医院二类制剂、统筹基金支付部分费用的诊疗项目，其费用先由个人自付10%，余额再按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定执行。

　　4.结算时间要求：本市定点医疗机构和定点