凤翔县医院

　　凤翔县新型农村合作医疗2013年度方案调整政策解释

　　[根据凤农合中心发(2012)61号文件整理]

　　一、补偿模式

　　全县新农合补偿模式为住院补偿+门诊(含特殊慢性病)补偿+大病报销。

　　二、住院管理

　　参合农民单次符合规定住院费用在3万元(含3万元)以下部分，按照下述标准和办法实行新农合基本补偿;单次符合规定住院费用在3万元以上部分，暂按照全市2012年度大病统筹救助制度进行救助。参合农民本人因患肿瘤(需放、化疗的)、白血病、尿毒症(需要透析的)、精神病，一年内多次在同一定点医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。

　　(一)我县参合农民在县境内县、乡两级定点医疗机构住院的(县、乡两级定点医疗机构共同实施)：县境内各镇卫生院住院、县妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。县医院、县中医医院住院起付线统一为500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

　　(二)我县参合农民在市级定点医疗机构住院的(市级定点医疗机构实施)：市级二级医院起付线统一为1000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿。市康复医院住院起付线为500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿. 市级三级医院起付线统一为1500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿。

　　市级三级医院：宝鸡市中心医院、解放军三医院、宝鸡市中医医院、宝鸡市妇幼保健院、宝鸡市人民医院、宝鸡高新人民医院

　　市级二级医院：宝鸡市康复医院、陕西电子四?九医院、宝鸡市第二人民医院、宝鸡市第三人民医院、解放军五三七医院、宝鸡市口腔医院、宝鸡市感染性疾病诊疗中心

　　(三)我县参合农民在定点的县区、厂矿、民营定点医疗机构住院的(各定点的县区、厂矿、民营定点医疗机构实施)：陈仓区医院、陈仓区中医院、蔡家坡中西医院、陕九职工医院、宝鸡华山医院、住院起付线统一为500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿;宝鸡丽人医院、宝鸡疼痛病专科医院、宝鸡李洪兵脑血管病医院、702职工医院住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。。

　　(四)我县参合农民在非“直通车”省级定点医疗机构住院的(乡镇定点医疗机构实施)：省级二级医院起付线统一为2000元，补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿。省级三级医院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。实行直通车报销的省级定点医院，执行省上规定的统一补偿政策。

　　(五)我县参合农民在市境内其他县(区)医院、中医院、妇幼保健院和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)住院的(乡镇定点医疗机构实施)：实行定点资质互认，按同级别执行全市住院补偿标准。

　　(六)我县参合农民在县境外非定点医疗机构住院的(乡镇定点医疗机构实施)：非外伤患者住院总费用下调20%、扣除2000元起付线后，3万元以内(含3万元)符合规定费用部分按30%给予报销。3万元以上的符合规定费用部分纳入大病救助报销。

　　(七)外伤患者管理(各级定点医疗机构实施)：继续按照《凤翔县新型农村合作医疗管理委员会办公室关于切实加强外伤患者报销工作的通知》(凤农合办发[2011]6号)执行，具体为：

　　因伤参合住院患者在定点医疗机构住院的。首诊医师询问记载其受伤经过，按合疗政策界定报销范围，并在《外伤患者伤情调查表》中签注意见。患者入院后，主管医师要再次查问受伤经过，并根据伤情如实签注意见，科室负责人把关，合疗科审核后，对不属于报销范围的一律不得报销。对属于报销范围的，患者还应出具村委会的伤因证明(盖村委会公章，村委会主任签名并盖章，留联系电话)，经治医疗机构方可按合疗患者给予管理，同时对医疗总费用下调20%后按所住医院标准给予报销。各“直通车”定点医疗机构在为患者报销后，应将《外伤患者伤情调查表》、《村委会伤因证明》附在该患者报销资料中一并上报到县合疗办审查。县合疗办每月将对各“直通车”定点医疗机构外伤资料及时进行汇总分析，每季度深入各定点医疗机构对报销资料及患者进行抽查核实，凡发现伤情与病历不符、属不报销范围，蓄意骗取国家合疗基金的，县合疗办将按照有关规定严肃查处有关责任人。

　　因伤参合住院患者在非定点医疗机构住院的。是否属于报销范围以病历中记载内容为准。属于报销范围内的，由患者在村委会开具《伤因证明》，在所在地乡镇卫生院审核，将住院总费用下调30%、扣除2000元起付线后，3万元以内(含3万元)符合规定费用部分按30%给予报销，3万元以上的符合规定费用部分纳入大病救助报销。不属于报销范围的，一律不得报销。

　　为了确保新农合基金安全，对因伤在非直通车定点医疗机构或非定点医疗机构住院的参合患者实行伤情核查制度。凡补偿费用在5000元以上(含5000元)的外伤患者，各乡镇定点医疗机构合疗科必须明确责任，对患者伤情进行检查核实，凡伤情与病历不符的，一律不得报销;经查实属造假蓄意骗取国家合疗基金的，除追回合疗补偿款外，还要移交司法机关处理。

　　(八)单病种管理(各直通车定点医疗机构实施)：各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。参合患者按单病种住院治疗时，患者只负担住院费用定额项下的个人自负部分费用，合疗定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与合疗经办机构结算。原则上，各定点医疗机构单病种执行率要大于20%，同一病种的单病种执行率要大于60%。

　　(九)不符合规定费用管理(各级定点医疗机构实施)：需患者自付的一次性耗材费、超标准床位费、自费药品等不符合规定费用在住院总费用内扣除。

　　(十)新生儿费用管理(各级定点医疗机构实施)：

　　1、参合母亲住院分娩期间，在符合计划生育政策的前提下，其新生儿在产科及儿科的住院费用(包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用及新生儿筛查费)与参合母亲分别结算，执行相应标准补偿，不再扣除住院起付线。

　　2、新生儿出生后至当年12月31日止，因病再次住院或多次住院的，应持新生儿出生医学证明、家长身份证、合疗证、户口本(含新生儿)、本年度交费票据等相关资料补偿，属单病种的按正常程序补偿，属非单病种的在扣除住院起付线后按相应标准补偿。

　　(十一)封顶线管理(各级定点医疗机构实施)：新农合住院补偿封顶线每人每年13万元。参合居民每人每年新农合补助封顶线15万元。

　　(十二)结算年度管理(各级定点医疗机构实施)：2012年度-2013年度连续参合并跨年度住院的，以出院时间为准进行结算，2013年1月1日前出院按2012年度政策标准执行，2013年1月1日后出院按2013年度政策标准执行。2012年度未参合但2013年度参合并跨年度住院的，应扣除2012年度住院费用后进行结算。

　　三、大病救助管理

　　参合农民单次住院费用在3万元以上部分，暂时按照全市大病统筹救助制度进行救助。其中3-13万元住院费用部分按85%比例报销，13万元以上住院费用部分按90%比例报销，封顶线为30万元。执行时间为2月底之前。待市上新的大病救助制度政策文件下发后，统一执行新政策。

　　1、大病统筹结算办法：参合农民在 “直通车”定点医疗机构就诊，单次符合规定住院费用3万元以上部分实行直通车报销，患者出院时，只给医院结清个人自费的部分。参合农民在“非直通车”医院就诊，持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院审核结算;在省级“直通车” 定点医疗机构就诊报销后，符合大病民政救助的，持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院申请补办其大病民政救助。

　　2、大病统筹报账程序：各定点医疗机构每月将符合大病救助政策报销的资料汇总上报县合疗办，再由县合疗办上报市大病统筹救助管理服务办公室审核，待市上资金拨付后由各定点医疗机构通知患者领取大病救助资金。

　　3、民政救助办法：农村五保户、低保户在享受新农合和大病救助政策后，剩余有效住院费用部分继续享受社会医疗救助;其中五保户剩余住院费用部分按100%补助;低保户单次住院剩余有效费用部分按70%补助，救助封顶线为3万元。患者办理补助手续时需提供五保户、低保户证书和民政部门统一核发的存折，由各定点医疗机构按照相关政策进行审核结算。

　　四、全口义齿修复管理

　　继续由凤翔县医院、凤翔县中医院、陈村中心卫生院、城关中心卫生院按照凤农合办发[2011]19号文件精神实施。

　　五、门诊统筹管理

　　1、全县门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制(具体办法另行印发)。门诊统筹补偿年户封顶线按50元×每户参合人数确定，一个年度户内通用，年末实行户内“零”结余，不存在以家庭为单位的结余划转，年末并入住院统筹基金。

　　2、门诊统筹补偿实行直通车报销，定点医疗机构只限定在乡镇卫生院、定点村卫生室实施。补偿比例在乡镇卫生院按65%执行，在定点村卫生室按75%执行，均不设置起付线，按照四舍五入法取整结算，补偿范围为门诊治疗费、医技检查费、药品费(《陕西省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(试行)》、《国家基本药物2009年版基层部分》、《陕西省基本药物增补目录(试行)》内的药品费用)。乡级月次均费用控制在50元以内，村级月次均费用控制在30元以内。

　　3、当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，但不增加该家庭封顶线额度。

　　4、县合疗办按季度对各级门诊统筹定点医疗机构实行诊次补偿总额控制，每季度的门诊统筹诊次补偿总额不得超出考核指标;超出部分的补偿金额，由定点医疗机构承担，合疗基金不予支付，并按超出部分金额的5倍进行违约金处罚，当季度考核扣30分。对各定点医疗机构存在的乱收费、肢解收费、超标收费和大处方、乱治疗等问题，县合疗办将在网上审核时予以扣除。

　　5、全县门诊统筹工作已经暂停。待新农合参合信息录入、校正工作完成后，方可启动2013年度门诊报销。

　　六、门诊慢病管理

　　1、报销病种及年度定额补助标准、范围.慢性肾功能衰竭(需要做血液透析的)按每次门诊治疗费用的60%补偿，年度最高限额2万元。肝硬化(失代偿期)的年度最高限额3000元。风湿性心脏瓣膜病(有心衰)的最高限额2000元。脑卒中后遗症年度最高限额2000元。糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者)年度最高限额1000元。恶性肿瘤患者的放疗、化疗按每次门诊治疗费用的60%补偿，年度最高限额2万元。精神病年度最高限额2000元。慢性阻塞性肺病年度最高限额2000元。慢性再生障碍性贫血年度最高限额5000元。系统性红斑狼疮年度最高限额5000元。器官移植后抗排斥反应治疗年度最高限额10000元。高血压患者年度最高限额仍按500元标准执行。

　　2、门诊慢性病申请对象。2010年元月以后因患上述规定的特殊慢性疾病之一并在二级以上医院(精神病患者在横水中心卫生院)住院治疗后的参合患者，病程较长，需连续治疗或长期服药且无需住院的参合患者。

　　3、审批时间及程序

　　⑴审批时间：