渭南市第一医院

　　支气管镜在支气管结核诊疗中的应用进展

　　支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchia tuberculosis， EBTB)，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。近年来研究证实由于结核分枝杆菌侵袭黏膜黏膜下层甚至进一步深入损害肌层、软骨，最终瘢痕愈合导致气管、支气管管腔狭窄或管壁软化。EBTB往往与肺结核伴发，是儿童中发生原发性肺结核最常见的并发症，而在成年人中以20--30岁青年女性多发。

　　一、 诊断

　　EBTB的症状包括咳嗽、发热、咯血、胸痛、气促、消瘦等，由于起病缓慢，症状多样，缺乏特异性，早期表现可正常，结核菌素试验阳性率不高，痰涂片抗酸染色镜检阳性率低，故极易发生误诊、漏诊。支气管镜检查是诊断EBTB最敏感、最特异的方法，经支气管镜直视改变、刷检、灌洗及活检可以显著提高确诊率。我实验室研究发现支气管镜“激惹”后镜检后连续3天留取痰标本行抗酸杆菌检查，可提高支气管内膜结核的痰菌阳性检出率，值得推广，特别是在一些基层医院。

　　根据镜下改变情况存在不同的分型方法，ChungHS等将其分为4型，I型(充血水肿型); II型(糜烂坏死型);III型(肉芽结节型);Ⅳ型(瘢痕型)。

　　刘忠令等将支气管结核分为4型：(1)炎症浸润型：(2)溃疡坏死型：(3)肉芽增殖型;(4)瘢痕狭窄型。

　　2008年全国结核年会中会议中解放军总医院第二附属医院张广宇教授提出分为6型，(1)炎症浸润型;(2)溃疡坏死型;(3)肉芽增殖型;(4)瘢痕狭窄型：(5)管壁软化型;(6)结核性支气管瘘。

　　二、治疗

　　1.经支气管镜局部给药治疗

　　结核分枝杆菌感染后，产生大量干酪及胶冻样坏死物黏附在病变黏膜或阻塞支气管管腔，病变组织缺氧呈酸性，影响药物的渗透，使局部药物浓度明显减少，影响全身抗结核治疗的效果。经支气管镜局部给药治疗主要包括抗结核药物灌注和气道黏膜下抗结核药物注射，使局部药物浓度大大提高，有效地起到杀菌、抑菌的作用。临床上单纯局部用药可能增加耐药菌株产生的机会，故多作为全身化疗的补充，其作用不可忽视。 .

　　1.1 经支气管镜抗结核药物灌注EBTB

　　气管狭窄的患者不但血清中而且气管冲洗灌洗液中炎症因子IFN—Y和TGF-p浓度水平均升高。经纤维支气管镜局部灌注药物能使药物直接作用于病灶，局部药物浓度高，大大超过血药浓度，有效地起到杀菌作用;促进局部炎症吸收，使充血水肿的支气管黏膜恢复正常;软化、稀释局部干酪坏死物质，使之易于排除，使管腔通畅：使浸润增殖病灶缩小乃至完全消失;内膜结核的有效控制，有利于肺内结核病灶吸收。

　　1.2经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射

　　经支气管镜黏膜下多点药物注射是另外一种局部化疗，亦可以增加病变组织内的局部抗结核药物浓度，有利于杀灭结核分枝杆菌。注射前可以先用活检钳清除病变坏死组织，再选择病灶及其周围黏膜下多点注射异烟肼、链霉素和卡那霉素等有效且不良反应少的药物，注药后留镜观察注意有无出血，拔镜后观察有无医源性气胸发生。黏膜下多点注射的并发症主要是穿刺引起的肺内出血、支气管穿孔、气胸、皮下气肿等。对于经纤支镜支气管黏膜下注射治疗是否容易造成支气管内结核播散的问题，主要预防措施是掌握好正确的操作方法，以及先“正常”后“病变”的检查顺序。肖艽等研究显示与单纯全身化疗组比较，全身化疗配合多点注射组的气促评级明显改善，痰菌阴转率、复发率以及远期疗效也好于单纯全身化疗组。