广州市城镇居民医保指引
时间：2014-04-21 16:57
作者：复禾健康
一、居民医保卡的使用
1、就医时请出示医保卡。居民医保卡遗失或重制期问，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件暂时替代居民医保卡。
2、居民医保卡不设个人医疗帐户，但具普通储蓄卡金融功能，可用于居民医保零星报销医疗费注入及缴交居民医保费。
3、居民医保卡、作为享受医保待遇凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。
4、居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，可到制卡银行区内任一营业网点办理。因个人资料有误需重制卡的，请直接到医保部门办理相关变更手续后，再到制卡银行指定营业网点办理重制卡。
二、就医须知及待遇标准
参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病医疗保险待遇，居民医疗保险基金(以下简称“基金”)支付参保人员在保险年度内因疾病、责任在本人的意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。在定点医疗机构发生的上述医疗费用，由医疗机构和参保人进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人自行支付。
基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不合个人按规定比例先自付的费用。
(一)就医流程
参保人到定点医疗机构--持医保卡、身份证--办理挂号、就诊(住院治疗)--办理结帐手续(出示居民医保卡、身份证)
参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡、有效身份证件，在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院2个工作日内为其
补办示证手续。
参保人因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。
(二)指定门诊慢性病
目前已开展的指定慢性病有：糖尿病、高血压病二期以上(含二期)、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。
参保人患有上述慢性病的，经指定医疗机构确诊并经医保部门审核后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按80％规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中2个病种享受待遇。
(三)住院
参保人员因病情需要住院治疗的，由医院在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线(基金起付标准)、共付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(基金最高支付限额)，待遇标准如下：
1、每次住院起付标准（二级医院）：
未成年人和学生400元、非从业居民1000元、老年居民700元。
2、住院床位费每床日按以下标准结算（二级医院）：
普通床位：37元、监护室及特殊防护病房：63元、层流洁净病房262.50元。
3、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
(1)自费费用；
(2)先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；
(3)起付标准以下费用；
(4)共付段自付费用；
(5)超过居民医保基金年度累计最高支付限额部分的费用。
4、注意事项
(1)住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。
(2)住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自医院医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。
(3)符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照广州市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。
(四)门诊特定项目
参保人员因病情需要进行门诊特定项目治疗的，由区医保办在医保信息系统上进行申请登记(急诊留院观察不需要申请)，经过审批后，在审批有效期内凭居民医保卡、有效身份证件、《门诊特定项目诊疗证》享受相应的门诊特定项目医疗保险待遇。
1、门诊特定项目类别包括急诊留院；恶性肿瘤放、化疗；尿毒症血透、腹透；肾移植术后抗排异治疗；家庭病床。
未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
2、门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额为：急诊留院2000元/每个社保年度累计；家庭病床350元/期；其他情况均为1000元/终身累计。
门诊特定项目的基金最高支付限额为本区上年度城镇单位职工年平均工资的2倍/社保年度。超出最高支付限额以上的费用基金不予支付。
急诊留观直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费并入住院费用结算。
3、门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致。
(五)居民医保基金年度累计最高支付限额
参保人员住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本区城镇单位职工年平均工资的2倍。
三、异地就医
(一)异地就医范围
参保人以下异地就医情形，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：
1、经审批同意转诊到区外公立医疗机构住院的；
2、因患危、急、重病而异地急诊住院或急诊留观的。
3、在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病治疗的。
(二)异地就医管理
以上情况异地就医的，按临时异地就医管理，参照我区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
1、因病住院时，须在入院后2个工作日内报花都区医疗保险管理办公室备案。不在规定时间内备案的，在备案之日起享受基本医疗待遇。备案电话：020-36898411，传真：020-36898055。
2、出院后一个月内办理报销手续，逾期不予办理。
3、报销医疗费时，需携带身份证原件及其复印件、医保卡原件及其正背面复印件、发票、住院费用明细清单、出院或诊断证明等有关资料。
4、已办理门诊特定项目的参保人，须到申报备案的异地医疗机构治疗，其所发生的医疗费用必须符合审批通过病种的专科用药及诊疗项目。
四、居民医疗保险基金不予支付的情形
年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应年度医疗保险待遇。有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，基金不予支付：
1、违反居民医疗保险有关就医管理规定的；
2、自杀、自残的(精神病除外)；
3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的(机动车交通事故一定要有交警部门出的责任认定书)；
5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
花都区城镇职工医保指引
我院经办医保业务时各职能部门包括医务科医保办公室、财务科、门诊部、住院部等， 参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病医疗保险待遇，居民医疗保险基金(以下简称“基金”)支付参保人员在保险年度内就医发生的基本医疗费用。在定点医疗机构发生的上述医疗费用，由医疗机构和参保人进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人自行支付。
基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
一、就医流程：
参保人到定点医疗机构--持医保卡、身份证--办理挂号、就诊(住院治疗)--办理结帐手续(出示居民医保卡、身份证)
(一)门诊：
1、就医时请出示医保卡。医保卡具普通储蓄卡金融功能，可用于居民医保零星报销医疗费注入及缴交居民医保费。交费时可到医保专窗POS机划卡付帐。
2、居民医保卡、作为享受医保待遇凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。
3、居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，可到制卡银行区内任一营业网点办理。因个人资料有误需重制卡的，请直接联系医保部门办理相关变更手续。
(二)指定门诊慢性病
目前已开展的指定慢性病有：糖尿病、高血压病二期以上(含二期)、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症、恶性肿瘤。
参保人患有上述慢性病的，经指定医疗机构确诊并经医保部门审核后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按90％规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为200元，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受待遇。
(三)住院
参保人员因病情需要住院治疗的，由医院在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线(基金起付标准)、共付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(基金最高支付限额)，待遇标准如下：
1、每次住院起付标准（二级医院）：
在职职工1000元、退休人员700元。
2、住院床位费每床日按以下标准结算（二级医院）：
普通床位：37元、监护室及特殊防护病房：63元、层流洁净病房262.50元。
3、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
(1)自费费用；
(2)先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；
(3)起付标准以下费用；
(4)共付段自付费用；
4、注意事项
(1)住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。
(2)住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自医院医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。
(3)住院后带药：急性病不得超过3日量，一般慢性疾病不得超过7日量，患者有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。
(四)门诊特定项目
参保人
