池州市人民医院

　　为加强城镇居民医疗保险就医管理，根据《池州市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》，制定本规定。

　　第一章总则

　　第一条城镇居民就医实行定点管理，就医定点范围与城镇职工基本医疗保险一致。

　　第二条城镇居民基本医疗保险结算范围参照城镇职工基本医疗保险《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》三个目录执行。

　　第三条参保人员患病，必须携带市医疗保险经办机构(以下称经办机构)统一发放的《池州市区城镇居民基本医疗保险证》(以下称医保证)和IC卡，在市劳动保障部门公布的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

　　第四条定点单位为参保人员提供医疗服务时必须认真查对人、医保证和IC卡。定点医疗机构要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

　　第五条参保人员在定点单位就医购药发生的费用，属于个人负担的由个人用现金支付；属于医疗保险基金支付的由定点单位记帐，定点单位按规定与经办机构进行结算。

　　第二章门诊规定病种管理

　　第六条门诊规定病种的范围：恶性肿瘤放、化疗；慢性肾功能衰竭维持透析治疗；肾移植术后抗排异治疗。

　　第七条参保人员患有第六条疾病之一的，可由本人申请，附二级以上定点医疗机构病历、相关检查报告单、疾病诊断证明等原始材料及身份证复印件，由社区、街道、乡镇劳动保障服务机构统一报送市医保经办机构进行评审。

　　第八条患有门诊规定病种的参保人员评审就医、购药参照《池州市直城镇职工基本医疗保险部分慢性病管理办法》（池医保发〔2005〕45号）等有关规定执行。

　　第三章住院管理

　　第九条参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第十条参保人员因病情需要住院治疗，可选择本市任何一家定点医疗机构。参保人员住院医疗凭定点医疗机构的入院通知单、医保证和IC卡到入出院处办理入院手续。急诊抢救可先入院，入院后24小时内(正常工作日)补办入院手续。定点医疗机构必须认真查对人、医保证和IC卡，严防冒名住院，并实时将参保人员住院信息录入医保计算机网络。参保人员住院时，定点医疗机构可根据病情预收参保人员一定数额的预付金，参保人员出院结算时多退少补，结算属于个人需负担部分费用。出现冒名住院发生的医疗费用，医保经办机构不予支付。

　　第十一条定点医疗机构要严格掌握疾病入出院标准，不得将不符合入院指征的参保人员收入院，也不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员入院，不得任意延长参保人员的住院时间，更不得强制未达到出院标准的参保人员出院。

　　第十二条定点医疗机构应规范记载参保人员住院期间的各项费用，并向参保人员提供住院“一日费用清单”。参保人员因病确需使用自费药品和自费诊疗项目，医疗机构必须履行告之义务并签定《池州市医疗保险使用自费药品和自费诊疗项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗总费用明细帐或费用清单须经参保人员(或代理人)核实并签字确认，未经确认的医保基金不予支付。

　　第十三条急诊抢救留观并收入住院的，其住院前72小时内急诊抢救留观发生符合医疗保险范围的门诊医疗费用，并入住院费用结算。

　　第十四条参保人员住院时，使用药品目录中乙类药品及血液制品参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　第十五条参保人员探亲、旅游（不含赴港、澳、台及出国）等在外地期间突发急病，确需住院治疗的，须在入院后3日内与市医疗保险经办机构联系办理登记手续或由社区、街道、乡镇劳动保障服务机构向市医疗保险经办机构报告，出院后一个月内凭病历、有效费用单据、费用清单等相关资料到市医疗保险经办机构办理报销手续，其个人支付比例同转诊转院诊治人员。对不按规定办理手续发生的医疗费用以及非急性病住院治疗发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第十六条参保人员必须自觉遵守医疗保险管理各项规定，不得将本人的证、卡转借他人就诊，一经发现停转借人一个缴费年度的医疗保险待遇。住院出院带药量应按照急性病3天量，慢性疾病7天量。

　　第四章转院管理

　　第十七条定点医疗机构因技术设备条件所限，必须将参保人员转往其他医院治疗的，应遵循逐级转院的原则。转诊转院仅限于本省及省外三级甲等以上(含三甲)或二级以上专科且为当地医疗保险定点医疗机构。

　　第十八条参保人员转往外地住院治疗，须由本地二级以上定点医疗机构提出，经治医师填写《池州市区城镇居民基本医疗保险转诊转院申请审批表》，经科主任签署意见后，定点医疗机构医保办、分管院长审核，报市医保经办机构审批同意后，方可转出。如遇紧急情况可先转院，但须在7个工作日内补办手续。

　　第十九条参保人员住院转诊转院视同一次住院医疗的继续，转诊转院所发生的医疗费用，由参保人员先行垫付，出院后一个月内凭医院病历、有效单据，费用清单等相关资料到市医疗保险经办机构办理报销。转院发生的属于医疗保险范围的医疗费用，先由个人承担10％的自付比例，再按三级医疗机构支付标准结算。

　　第二十条凡参保人员未按本管理规定就医发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。

　　第五章附则

　　第二十一条本规定实施中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十二条本规定与《池州市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》同步配套实施。