沂水县人民医院

患者张某，男，54岁，被家人发现不省人事3小时于2014年07月11日入院。患者3小时前排尿时，突然倒地，不能站立，并伴有剧烈头痛，烦躁，言语不清，四肢不能活动，小便失禁，随后出现意识障碍，伴有恶心、呕吐，“120”急送我院诊治。急诊行CT检查示：脑干出血并破入四脑室，遂以"脑干出血"收入院。患者既往有高血压病病史及冠心病病史2年。入院查体：T37.5℃，Bp186/126mmHg，昏迷状态，呼之无应答，查体不合作。双瞳孔如针尖样大小，对光反射消失,角膜反射消失，肌力无法测出，肌张力低。双侧巴氏征、克氏征阳性。初步诊断：1、脑干出血2、高血压病3级(很高危)3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 众所周知，脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3ml下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。该患者出现昏迷早且重，血压相对较高，CT示：脑干出血灶25mm*20mm，死亡率极高，病情极为危重。 对此，重症医学科全体医护人员高度重视，立即给予抢救治疗，硝普钠合理控制血压，防止脑干继续出血，积极给予甘露醇、甘油果糖交替使用，降低颅内压，并给予呋塞米利尿，防治水肿，密切监测生命体征。同时在科主任主持下科内就此例患者的治疗方案进行了广泛细致的讨论，制定了详细的治疗方案，对可能的并发症进行了认真的分析，并提出了具体的处理方案。按照制定的方案，在患者出现发热时，在镇静治疗的基础上，采取了亚低温治疗，不仅控制了患者的体温，更是通过亚低温治疗的方法，减轻神经元的损伤，降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。患者在住院第2天，生化结果显示，血钠124mmol/L, 尿素氮升高，而血清钠低于130mmol/L时患者的死亡率明显增加，应引起高度重视并积极处理，并且考虑到患者可能为神经源性低钠血症，不排除脑耗盐综合征，所以采取了补水和补盐、恢复血容量及维持正钠平衡为目的的治疗原则，给予患者静脉滴注高渗(3%)氯化钠，患者低钠血症得到纠正。脑干出血的患者第1周是最危险的，随着出血量的加大和脑水肿的加重，患者的症状会逐渐加重，随时有生命危险。在甘露醇加甘油果糖降颅压，呋塞米利尿治疗的同时，在脑水肿高峰期，即第3天至第7天，每天给予滴注人血白蛋白20g，提高了机体免疫力，更重要的是提高了胶体渗透压，控制了脑水肿。 在治疗的过程中，舒适的环境对于重症患者来说是非常必要的，我院重症医学科，为患者提供了安静、整洁、舒适的环境，万级层流设备，湿式清扫，保持室内空气新鲜，温度在25℃左右，相对湿度在55%～60%，限制人员探视，减少了细菌的侵入。护理方面，给病人按时翻身扣背，通常两小时一次，机械辅助排痰，防褥疮.防止了并发症。在专业的治疗和精心的护理下，患者病情逐渐好转，病人神志转清，各项生命体征稳定，于7月24日转入普通病房。家属对治疗效果非常满意。 此次大面积脑干出血的治疗成功，再一次书写了重症医学科发展的新篇章，同时也标志着我院对于大面积脑干出血的治疗实现了新的跨越。 (王丁森)     患者入院时CT