烟台山医院

　　第一条门诊统筹病种是指门诊大病和门诊慢性病，各病种种类及费用，按照《门诊统筹病种管理实施办法》内容执行。

　　烟台市医疗保险门诊统筹病种门诊病历使用由市医保处统一印制的《烟台市城镇职工医疗保险专用病历手册》，门诊专用病历各定点医院通用，由参保人个人保管。

　　第二条烟台市门诊统筹病种参保人在门诊就医时凭社会保障卡、《烟台市城镇职工医疗保险专用病历手册》挂号。挂号室工作人员需核实参保人身份，做到人证相符后，在《烟台市城镇职工医疗保险专用病历手册》盖上就诊时间和医院名称章，参保人员方可就医。

　　第三条门诊接诊医师要核对参保人的医保卡，做到人证相符。门诊诊疗原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。需要使用目录外范围的，需告知参保人，征得参保人同意并在门诊病历上签字。

　　第四条门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，针剂不得超过3日用量，慢性病处方不得超过15天用量。门诊每张处方不得超过5种药品。

　　每张处方值原则上不超过300元。原则上不准跨学科开药。

　　第五条门诊处方值超过上限者，需到医保办审核，由医保办在发票上加盖“医疗统筹”章后，药房方可调配。

　　第六条在门诊做的各种检查、检验报告单，应按时间顺序粘贴在病历附页上。

　　第七条一个医疗年度内，对电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备的同种项目检查，原则上不超过两次。对急诊等发生的超过规定次数的大型设备检查费用，根据病历记载情况给予报销。

　　第八条门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用不予从基本医疗保险统筹基金中支付。

　　（一）住院期间发生的门诊费用。

　　（二）在两统筹地同时发生的门诊费用。

　　（三）不能提供原始门诊票据的费用。

　　（四）超统筹病种范围发生的门诊费用。

　　（五）违反医疗保险规定所发生的门诊医疗费用。

　　第二章住院

　　第九条参保人患病需住院治疗的，由经治医师开具住院单，参保病人要持医疗保障卡、身份证、门诊病历入院48小时内到医院住院处住办理入院登记手续。住院处审核无误后，在门诊病历上加盖“医保登记”章。并在HIS中做病人身份标识。

　　第十条因特殊原因超48小时未办理医保登记手续的参保人员，须填写《烟台市城镇职工住院补登证明》，主管大夫、科主任、护士长应核查身份后如实填写，严禁冒名顶替。

　　第十一条参保病人在住院治疗时，原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的，科室应事先征求参保人员或家属的意见，并签订《烟台市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务自费和部分自费项目明细单》，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。由此产生的费用，由科室责任人承担。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。

　　第十二条患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般口服药不得超过5日用量，注射针剂不得超过3日用量，不得带检查、化验和治疗等项目。

　　第十三条科室应加强参保人住院期间的管理，离开病房时必须向科主任或护士长请假，并在请假条上签字。任何人不得批准其在院外过夜。

　　第十四条基本医疗保险报销起付线三级医院为：职工为600元，居民为700元，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用（属于基本医疗保险范围内的费用），由统筹基金和参保人员按比例负担。

　　（一）属于基本医疗保险范围内的费用报销的比例为：在职职工80%、退休人员85%、居民58%。

　　（二）超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金和个人共同负担。

　　（三）恶性肿瘤放化疗，一个医疗年度（每年1.1号至12.31号）内，只扣一次起付线。

　　第三章异地转诊

　　第十五条异地转诊须具备如下条件：

　　（一）定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重、疑难病症；

　　（二）经三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

　　（三）接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。

　　（四）接诊医院为烟台市医疗保险经办机构指定的医院，其费用报销比率降低10%；接诊医院为烟台市医疗保险经办机构非指定的医院，其费用报销比率降低20%。

　　第十六条异地转诊转院审批程序

　　由科或院组织相关专家会诊讨论，主治医师以上的医师填写《烟台市城镇职工基本医疗保险异地转诊审批表》，经科主任和医保办主任签字，分管院长同意，报上级医疗保险经办机构审批同意后，方可转诊。

　　第四章烟台市医保“三大目录库“的基本构成

　　第十八条药品库

　　烟台市医疗保险用药范围执行《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。使用甲类药品发生的费用，参保人个人无自负比例。使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人按一定比例自负，其中部分限定适用范围的药品超范围使用个人负担100%。医院自制西药、中药制剂暂按个人100%自负、待医疗保险经办机构审批确定比例后，再按照基本医疗保险有关规定执行。

　　第十九条诊疗项目库

　　（一）对目录范围内单价在200元以下的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行。超过200元以上的（主要指CT、MRI、ECT、医疗直线加速器等大型仪器检查），个人先负担20%；彩色多普勒个人先自付10%；然后按照基本医疗保险规定进行支付。

　　（二）SPECT个人自负100%；网络远程会诊发生的费用，个人自负100%。

　　（三）普通床位费支付标准为：35元/天，超出的部分由个人100%自负。

　　（四）监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

　　第二十条材料库

　　烟台市医疗保险用材料执行《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录》。对纳入一次性高值医用材料（含人工器官），设有支付上限，超出上限部分参保人自负；上限以下部分参保人自负一定比例，然后再按基本医疗保险规定支付。

　　门诊原则上不得使用一次性高值医用材料，确需使用的需经医院医保办主任审核批准。