烟台山医院

　　第一条为加强城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定及门诊费用管理，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下统称《实施办法》）的有关规定，制定本办法。

　　第二条门诊统筹病种是指门诊大病和门诊慢性病，各病种种类及费用，按照《实施办法》内容执行。

　　第三条门诊统筹病种认定时，除白血病、尿毒症、全身各系统恶性肿瘤、糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病、高血压、癫痫以外，其它病种的患者出院后，分别按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病认定细则》和《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定细则》办理。并按下列程序审批：

　　（一）由定点医院副主任医师以上的专业人员填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》。

　　（二）经定点医院的医疗保险管理办公室审查同意后，报当地社会医疗保险经办机构登记。

　　（三）市级社会医疗保险经办机构根据情况统一组织或委托当地社会医疗保险经办机构组织认定。

　　第四条门诊统筹病种认定时需要患者提供如下材料：

　　（一）本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》。

　　（二）《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》。

　　（三）本人近半年的住院病历有效复印件或门诊病历原件。

　　（四）各类诊断依据（如：CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）。

　　第五条白血病、尿毒症、全身各系统恶性肿瘤的认定，由各级社会医疗保险经办机构当月办理；其它统筹病种由市级社会医疗保险经办机构适时在各县（市、区）组织认定。

　　门诊统筹病种的复查时间，由市级社会医疗保险经办机构根据实际情况拟定，原则上不超过两年一次。

　　第六条需进行专门鉴定的门诊统筹病种患者，其查体费用由个人负担。

　　第七条凡认定为门诊统筹病种的患者，由用人单位或个人到当地社会医疗保险经办机构领取《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》。

　　门诊医疗费报销时，以批复统筹病种的执行时间为准。

　　第八条定点医疗机构或药店与当地社会医疗保险经办机构联网即时结算，所使用的计算机软件按基本医疗保险的要求实行全市统一。患者在定点医疗机构或药店诊疗、购药时，按照《烟台市城镇基本医疗保险费用报销单》结清自付的部分，剩余部分由定点医疗机构或药店垫付，在规定日期与当地社会医疗保险经办机构结算。

　　第九条门诊大病在一个医疗年度内，按病种实行定额管理、总量控制、弹性结算。

　　各种大病定额由市级社会医疗保险经办机构下达。各级社会医疗保险经办机构，结合各定点医疗机构收治的门诊大病人数以及病种数量，确定门诊的总量。

　　定点医疗机构与社会医疗保险经办机构在一个医疗年度结算时，结余部分结转下一年度使用，且不占第二年度的总量。

　　定点医疗机构与社会医疗保险经办机构在一个医疗年度结算时，发生合理超出总量以上的费用，可通过统筹基金按弹性结算方式给予适当成本补贴。

　　第十条门诊大病双病种以上的，按最高定额的大病管理，每增加一个病种按该病种定额一半核算；门诊慢性病按最先认定的单病种管理；患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按大病定额和慢性病限额管理。

　　第十一条门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一所定点医疗机构日常就医购药，并互相签定协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不得变更，到期后有1个月的变更期限，在变更期内未变更的，仍按原定点医疗机构管理。

　　第十二条门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊。就诊时持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》，由定点医院提供完整处方、病历及检查治疗报告单，发生的检查费、治疗费、药费先由个人垫付。

　　门诊大病患者垫付门诊费用，按规定日期到自选的定点医疗机构代替联网结算。代替联网结算的费用纳入门诊大病定额管理。

　　门诊慢性病患者垫付的费用，按规定日期到自选的定点医疗机构或药店代替联网结算。

　　第十三条属于白血病、重度烧伤等大病患者的所有门诊费用，以及血液透析、器官移植服用抗排异药品、恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理，由市级社会医疗保险经办机构在全市范围指定医疗机构统一管理。

　　第十四条一个医疗年度内，对电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备的同种项目检查，原则上不超过两次。对急诊等发生的超过规定次数的大型设备检查费用，根据病历记载情况给予报销。

　　第十五条门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用不予从基本医疗保险统筹基金中支付。

　　（一）住院期间发生的门诊费用。

　　（二）在两统筹地同时发生的门诊费用。

　　（三）不能提供原始门诊票据的费用。

　　（四）违反医疗保险规定所发生的门诊医疗费用。

　　第十六条本办法由人力资源社会保障部门负责解释。