腔镜下治疗食管良性疾病
时间：2010-10-14 00:00
作者：复禾健康
我科于2004年开始应用胸腔镜进行食管平滑肌瘤的手术治疗。2005年开始腹腔镜治疗食管裂孔疝和贲门失迟缓症。尤其是近几年，在李建业主任带领和指导下进行的术中食管测压指导腹腔镜食管裂孔疝和贲门失迟缓症手术，改进了食管下段良性疾病手术技术，保证了手术效果，减少了术后并发症，同时也为食管下段良性疾病手术机理的研究作出了重要贡献。
腹腔镜治疗食管裂孔疝技术具有创伤小、恢复快、抗反流效果肯定、并发症少和病人容易接受等优点。目前在国外已广泛开展腹腔镜治疗反流性食道炎（GERD），并积累了丰富的临床经验。近几年国内各地均有报导，但总例数不过百例。我院腹腔镜抗反流手术仅1例因技术问题和术中发生气胸而中转开腹手术，其余均手术顺利，术后反流症状消失，经食管24小时PH 监测证实其抗反流效果肯定。我们的体会是腹腔镜治疗的适应症与普通食管裂孔疝的经腹手术适应症基本相同。在技术操作方面，对于能够熟练掌握腹腔镜操作技术的人来说，经腹腔镜做抗反流手术的操作技术并不困难，而腹腔镜在显露和缝合食管裂孔方面明显优于经腹手术。经腹腔镜手术选择何种抗反流术式效果更好，目前尚无定论。典型Nissen手术胃折叠包绕太长，易造成折叠的胃皱褶内胃酸引流不畅而产生胃溃疡。另外，胃折叠缝合时盲目性太大，即便是非常有经验的医师也不能完全避免因缝合过紧而造成术后病人吞咽困难；短松式Nissen手术 术后抗反流效果与典型Nissen手术基本相同。术中通过食管裂孔尽量向上分离胸下段食管，在钝性分离的同时向下牵拉食管，以达到恢复和延长腹腔段食管的目的。胃折叠360?缝合固定在食管壁的两针位置一定要高，这样才能有效地保证术后腹腔段食管的长度。这种短松式Nissen手术操作简单，抗反流效果好，术后梗阻性并发症发生较典型Nissen手术少；有国内学者认为选用Toupet的胃底折叠缝合180度可避免术后吞咽困难和气顶综合征的发生。但此术式需在食管两侧缝合，缝合针数较多（最少需缝6针）;我们在长期随访中发现，采用食管贲门固定术的病人，术后近期和远期效果亦较确切，特别是Boerema（胃小弯与腹前壁固定）和 Rampal（用肝圆韧带胃固定），手术操作简单，抗反流效果也较为理想。目前国内开展腹腔镜手术治疗GERD的主要问题在于胸外科医生尚未熟练的掌握腹腔镜操作技术，而普外科医生对胃食管反流与抗反流手术的机理及食管裂孔和贲门部的解剖关系又不甚了解。如何解决这一问题，是能否广泛开展腹腔镜手术的关键所在。
