亳州市人民医院

　　一、指导思想

　　以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，根据安徽省卫生厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》的通知(皖卫农〔2013〕19 号)和安徽省卫生厅关于印发《新农合门诊一般诊疗费收付办法(试行)》的通知(皖卫农〔2012〕29号)精神，结合我县2013年新农合运行的实际情况和2014 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。

　　二、基本原则

　　(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

　　(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

　　(三)以收定支，收支平衡，略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

　　三、基金用途

　　新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

　　(一)当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。

　　(二)门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

　　(三)大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另文规定。

　　(四)医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

　　(五)住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

　　四、定点医疗机构分类

　　将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。

　　Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

　　Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县级人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

　　Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

　　Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

　　Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

　　五、住院补偿

　　(一)普通住院补偿

　　1、省内普通住院补偿

　　(1)起付线

　　县内Ⅰ类(乡镇定点医疗机构)起付线200元，县内Ⅱ类定点医疗机构以及县外省内定点医疗机构起付线按省卫生厅、财政厅文件执行执行。

　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象凭县民政局签发的相关证件，补偿时不设起付线。

　　恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。

　　(2)补偿比例

　　在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

　　医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类

　　各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚

　　的医院

　　起付线以上报销比例90%85%80%75%55%

　　注：1、对 “国家基本药物(2012版)”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

　　2、与统筹地区非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

　　(3)住院保底补偿

　　参合农民在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，按补偿办法测算后，如果参合患者实际补偿金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照分段保底补偿比例给予补偿。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。各费用段的保底补偿比例：

　　住院费用段5万元以下部分5--10万元段10万元以上部分

　　保底补偿比例40%50%60%

　　(4)封顶线

　　参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为25万元。

　　2.省外普通住院补偿

　　(1) 在省外预警医院住院，起付线5000元，按总费用减去起付线后的剩余费用的20% 予以补偿，封顶线1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿;再次住院的，不予补偿。

　　在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，参照预警医院补偿政策执行。

　　在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单以省卫生厅公布为准。

　　不孕不育患者住院产生的医疗费用，起付线5000元，按总费用减去起付线后的剩余费用的20% 予以补偿。不享受“大病保险”待遇

　　(2) 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(最高1万元)，其可报费用的补偿比例按省内Ⅳ类医疗机构补偿比例(75%)执行，省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

　　(二)住院分娩补偿

　　参合产妇住院分娩(含手术产)实行定额补助，补助标准为500元。参合产妇在县内定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的费用，对其总医疗费3000元以上的部分按45%的比例予以补偿，同时享受定额补助;参合产妇在县外定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的医疗费用，对其总医疗费用5000元以上的部分按45%比例予以补偿，同时享受定额补助。

　　(三)按病种付费住院补偿

　　实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。

　　(四)意外伤害住院补偿

　　1、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形)，新农合基金不予补偿。

　　2、对≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害、 无责任的摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤意外伤害、在校学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)，参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

　　3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害以及其他情形的无责任意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度补偿封顶3万元，不实行保底补偿。

　　4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

　　5、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。意外伤害补偿实行打卡发放。

　　6、兑付意外伤害住院补偿款之前,由乡镇农合站经办人员对有无他方责任进行调查，对拟符合补偿条件患者，在其户口所在地乡镇、村、自然庄公示一个月，对无异议无举报的意外伤害，乡镇农合站经办人员在《新农合外伤住院申请补偿登记表》签署调查和公示结果，交患者到所在地乡镇卫生院办理补偿。

　　六、门诊补偿

　　(一)普通慢性病门诊补偿

　　普通慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，全年累计封顶线为每人4000元;慢性病门诊治疗每次购药原则上不得超过两个月的用量。

　　普通慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、结核病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、股骨头坏死、前列腺炎等。

　　上述普通慢性病门诊费用是指针对该病必须(或专用)的新农合目录内药品、检查和治疗项目的费用。

　　(二)特殊慢性病门诊补偿

　　特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行。

　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。

　　上述特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用，特殊慢性病的门诊费用不得按普通慢性病补偿比例补偿。

　　(三)普通门诊补偿

　　参合农民在乡镇、村定点医疗机构单次普通门诊可补偿费用(不含一般诊疗费)，按55%的比例予以补偿;乡级门诊费用单次补偿封顶40元、村级门诊费用单次补偿封顶20元;以户为单位，累计年报销总额封顶线为全户参合人数乘以120元;一般诊疗费累计年报销次数为全户参合人数的两倍;以户为单位，一般诊疗费累计年报销次数封顶后，参合农民再次就诊只允许收取患者自付部分的一般诊疗费。

　　2014年以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理，门诊统筹补偿方案由县卫生局另行制定。

　　(四)大额普通门诊补偿

　　对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到1000元以上，又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按实际补偿比35%予以补偿，年度封顶10000元。

　　(五)意外伤害门诊补偿

　　对无责任意外伤害或经调查无法判定有无责任的意外伤害门诊治疗产生的医疗费用按实际补偿比30%予以补偿。

　　(六)因动物咬伤、抓伤注射疫苗产生的