福建省肿瘤医院

　　原发性肝癌、恶性度高、侵袭性强、进展快、易转移、预后差，被称为“癌中之王”，是全球，尤其是亚洲地区最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发肝癌病例约75万例，居恶性肿瘤发病第六位，主要发生在亚洲太平洋沿岸及非洲的东南部地区等地区;全球每年因肝癌死亡约70万例，居恶性肿瘤死亡第三位，其中的80%发生在发展中国家。我国属肝癌高发国家，每年肝癌死亡约40万，占全球肝癌总死亡数的50%以上。2011年全国死因监测数据显示：肝癌死亡率为23.94/10万，占恶性肿瘤死亡17.5%，居恶性肿瘤死亡第二位，严重危害群众的身体健康。

　　一、为什么要开展肝癌早诊早治?

　　世界卫生组织(WHO)明确指出：在全部的癌症中，应用现代医学知识和医学技术，约有1/3的癌症是可以预防的;约有1/3的癌症通过早期发现、早期诊断、早期治疗是能够治愈的;还有1/3的癌症，通过适当的治疗，可以延长患者的生存时间，减轻痛苦。

　　早期肝癌患者可无明显的症状和体征，只有少数病人短期内出现食欲减退，上腹闷胀或乏力等症状。当症状体征明确出现时，病情已多属中晚期,失去了最佳治疗时期和治疗效果。无法早期诊断治疗的患者5年生存率的通常不超过10%。癌症的筛查和早诊早治已被公认为癌症防控的最有效的途径之一，许多研究表明：通过对肝癌高危对象进行定期筛查，能发现早期肝癌病例，提高早诊率，使患者获得更多的治愈机会，从而获得延长患者生存时间、提高患者生存质量。

　　二、常用的肝癌诊断方法

　　(一)甲胎蛋白(AFP)的测定：在肝癌早期或者在亚临床期，肝细胞分泌一种叫做甲胎蛋白的物质进入血液中，根据测定血液中甲胎蛋白的含量高低，从而判断是否患有肝癌，是目前肝癌最敏感、特异性最强的一种早期诊断方法。但我国约有30%肝癌病人的AFP阴性，单独用AFP检查会遗漏这部分病人。

　　(二)肝功能检查：肝癌病人血清中转氨酶活力可增高或正常，结合AFP检查，有助于区别肝癌或一般肝病。

　　(三)其他酶学检查：某些肝癌病例可能不出现AFP升高。因此，还要根据具体情况选用其他的血液酶学检查，例如γ-谷酰胺转酞酶(γ-GT,GGT)，脱羧凝血酶原(DCP)，?-L-岩藻糖苷酶(AFU)，血清糖链抗原19-9(CA19-9)和糖链抗原50(CA50)等，进行诊断与鉴别。

　　(四)实时超声显像(俗称B超检查)：B超检查是最常用的定位方法，如果发现有占据一定空间位置的“占位性”病变，应首先考虑肝癌的存在。诊断肝癌的正确率可达95%左右，可查出1-2厘米的小肝癌，对AFP阳性或阴性肝癌的诊断尤其适用。

　　(五)计算机断层扫描(简称CT检查)：CT检查是肝癌定位诊断的常规项目，肝癌的CT图像常表现为局灶性，边界比较清楚的密度减低区，也可呈边缘模糊或大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。

　　(六)磁共振显像(MRI)：MRI用磁场标定人体表面的空间位置。根据不同的脉冲周期重复时间和回波延迟时间可得到不同的图像。MRI可通过横断面、冠状面和矢状面三维成像，在发现肝癌的一些特有征象方面，如脂肪变性、包膜、癌周水肿和血管浸润等优于B超和CT检查。

　　(七)肝穿刺活检：在超声或CT导引下，用细针在肝区穿刺结节，吸取癌组织检查癌细胞的检查方法。

　　三、常用的肝癌早诊早治技术方案

　　肝癌早诊早治的技术方案要根据当地经济状况和医疗条件等具体条件而定，目前较理想的肝癌筛查方案是联合应用AFP和B超检查进行普查，可以降低漏诊率。但由于我国各地经济状况、医务人员配置、专业技术水平和医疗设备等情况差别较大，特别是广大农村地区财政还比较困难，B超医生还比较缺乏，技术水平还不高，直接应用AFP和B超联合检查作为初筛方法，在财力、物力和人力等方面还存在一定难度，因此先筛选出高危人群，在高危人群中联合应用AFP和B超作进一步检查的技术方案是符合我国国情，它可以提高检出率，降低成本，提高效益。

　　目前我国正在实施的较大规模的肝癌早诊早治有二种初筛方法：

　　(一)卫生部(农村)肝癌早诊早治项目：1、筛查对象：高发地区35-64岁的男性居民和45-64岁的女性居民。2、筛查方法：采用检测血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)进行初筛，HBsAg阳性的病例进一步应用AFP和B超联合作进一步检查。(二)卫生部(城市)肝癌早诊早治项目：1、筛查对象：高发地区40-69岁的居民。2、筛查方法：采用高危人群评估系统(包括饮食生活习惯、心理和情绪、既往史、肿瘤家族史等)进行初筛，初筛阳性的病例进一步应用AFP和B超联合作进一步检查。

　　筛查间隔：目前大多数学者认为肝癌筛查间隔时间为6个月;若筛查间隔时间过短，如每3个月一次，则会造成受检者心理上负担过重，并且筛查成本增加。

　　四、综合多方力量，推动肝癌早诊早治

　　随着时代的发展，肿瘤防治也要更新观念、调整策略，要更加强调政府主导、预防为主，部门合作、社会参与、重心下移、关口前移，从以专家行为向政府行为转变，从以科研临床治疗为主向预防为主转变，从高层向基层转变，从卫生部门向全社会转变，从而进一步的推动我国肝癌早诊早治工作。

　　(一)政府主导是开展早诊早治工作的前提

　　肝癌可防可控，加强肝癌防治不仅仅是个人和家庭的责任，也是全社会的责任，更是政府的责任。要明确政府是肝癌早诊早治工作的主体，要在政府统一领导和指挥下，将肝癌的早诊早治工作纳入高发区当地经济社会发展总体规划，通过加大财政投入，建立目标责任制，实行绩效管理，从而保障肝癌早诊早治工作顺利实施。

　　(二)多部门协作是早诊早诊的工作机制

　　早诊早治工作是一个复杂的系统工程，从组织实施到宣传发动、从初筛到诊断，再到治疗及随访，是一个连续不断的过程，涉及流行病学、检验、影像、组织病理及临床等学科紧密合作。要加强部门间协调沟通，健立分工明确、各负其责、有效监督的工作机制。探索临床医学和公共卫生多部门合作的新防治体系，打造专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构上下联动的工作格局。

　　(三)全社会参与是早诊早治工作的关键

　　早诊早治是一项惠民利民的工作，但在实际的工作中，不少筛查对象有各种各样的顾虑和疑问，并不积极参加筛查。要充分利用各种宣传途径，大力的宣传早诊早治的相关知识，开办各类健康讲座，让大众了解筛查的流程和好处。推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进家庭，努力形成人人参与的局面。目前肝癌早诊早治局限于个别地区内实施，可以采取“先点后面”方式，在试行地区取得一定的成效后，扩大早诊早治的范围，让更多的群众受益。

　　(四)科学方案是早诊早治工作的基础

　　目前常用的早期检查方法有影像学和血清标记物检测，是在过去防治工作中总结出来的。各地要根据当地的具体情况，制定适合当地情况的早诊早治管理及实施方案，既要有科技含量，又适合当地推广应用，要在循证医学的基础上，在实践过程中不断地进行科学的评价，不断进行调整。要加强肝癌早诊早治新技术的研究，寻找更先进、更高效、更准确的肝癌早诊早治方法，降低筛查成本，提高效果，使筛查更符合成本效益。

　　(五)人才建设是早诊早治工作质量的保证

　　早诊早治工作需要一支技术优、效率高、服务好的人才队伍。要加强人才培养，提高服务能力，建设一支适合肝癌早诊早治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层早诊早治工作实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力;加强癌症防治综合人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技术又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医生和公共卫生医师规范化培训中，强化早诊早治内容，提高工作技能。

　　(六)以人为本是工作可持续发展的关键

　　早诊早治是通过筛查发现早期病例，最终目的是对发现的病例进行即时合理的治疗，以提高治愈效果。目前我国早诊早治工作主要是资助早诊，而对于治疗资助较少，如果筛查出的早期病人因经济等原因，没有得到即时治疗，就达不到早诊早治的最终目的。要着手人文关怀，在医疗保障政策方面给予一定倾斜,并发动社会各界力量，鼓励国际组织、企事业单位和个人积极提供公益性资金，帮助病人完成治疗，使肝癌早诊早治工作得到持续发展。