福建省肿瘤医院

　　胃肠外科手术是腹部外科最常做的手术。胃肠外科疾病除恶性肿瘤外，绝大多数都是良性疾患，即使是胃肠道恶性肿瘤，若能早期发现、早期根治，多数可望长期存活。因此，一个完善的、高质量的胃肠手术，对患者来说并非苛求;对手术者来说，也应该是职责所在。什么是完善的、高质量的胃肠手术呢?简单地说，是指在严格掌握手术适应证的前提下，规范地完成手术，不发生近期和远期手术并发症。那么胃肠手术的并发症又有哪些呢?又分别主要有什么症状呢?

　　胃肠手术并发症又常常分为手术中及手术后并发症，而手术后并发症又常常分为两类：1、发生于手术后早期，常和病理解剖和手术的意外相关;2、长期后遗症系由手术后的解剖、生理改变和代谢障碍所引起。由于腹腔镜的使用及发展，腹腔镜手术还有一些特有的并发症。下面简单的介绍一下胃肠手术常见的术后并发症。

　　一、手术中常见并发症：

　　1、麻醉意外、心脑血管意外：由于患者心肺功能异常，手术过程中，由于手术应激，造成血压升高，心率加快，心律不齐; 血PO2分压下降?PCO2分压升高;严重时心肺功能的衰竭及脑血管意外，甚至危及生命。常见的预防措施有：a、术前心肺功能的估价。b.术前空腹6小时以上或者胃内容的排空，预防误吸。c.全麻为首选,有利于手术的放松以及术中的监测。

　　2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡：手术出血是手术中最常见的并发症，由于术者对解剖结构不够熟悉、解剖结构的变异及肿瘤的浸润侵犯等原因，造成血管的损伤，常见的大血管损伤有：腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉、骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤。

　　3、腹腔脏器损伤：手术操作过程中操作不当或由于存在的解剖变异以及病变邻近组织因受累而产生的粘连、浸润、位置改变甚至空腔脏器内瘘等。比如:胃窦癌侵犯肝十二指肠韧带，剥离时损伤胆总管或肝总动脉;胃切除时损伤结肠中动脉，甚至横断肝十二指肠韧带中的三大件(肝总管、肝固有动脉和肝门静脉)，或将回肠和胃吻合;直肠癌手术时损伤输尿管;胃切除时损伤脾脏等。胃肠手术常见内脏损伤有脾脏损伤，胰腺损伤、输尿管损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2%)、膀胱和尿道损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5%)等。

　　二、手术后早期并发症：

　　1、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术(发生率约1～2%)。发生在术后24以内的出血，多数术中止血不确切;术后4~6天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致，术后10~20天发生大出血，与吻合口风险处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管而致。

　　2、梗阻：常见的有输入袢、输出袢梗阻、狭窄性肠梗阻、术后粘连性肠梗阻，产生原因机制不同，出现的临床症状也不尽相同，常见的症状有腹胀、腹痛、呕心、呕吐等。

　　3、术后残端和吻合口瘘：常发生在术后一周左右。原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症病人中更易出现。主要表现有高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现。

　　4、肝胆胰并发症：胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭，胰腺损伤，出现胰瘘。

　　5、切口积液、血肿、裂开、感染致愈合延迟。

　　6、肺部感染：由于手术麻醉原因，使呼吸中枢，咳嗽反射中枢受到抑制，同时麻醉药物造成呼吸道分泌物增多及纤毛运动减弱，加上术后切口疼痛，惧怕深呼吸、咳嗽，以及口腔微环境、术后免疫力下降、麻醉插管、留置胃管等均能加患者肺部感染率。

　　7、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)。

　　三、手术后长期后遗症

　　1、术后倾倒综合征：由于控制胃排空的解剖结构不复存在，加上胃肠吻合口过大，导致胃排空过速的一系列综合征。可分为早期和晚期两种类型，早期倾倒综合征患者可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性低血容量性表现，并有呕心、呕吐、腹痛、腹泻等症状;晚期倾倒综合征患者则出现头昏、苍白、冷汗、脉细弱甚至晕厥等低血糖症状表现。

　　2、碱性返流性胃炎(BillrothⅡ式多见)：发生于术后数月至数年，由于碱性的胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏粘膜，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。出现上浮或胸骨后灼烧同、呕吐胆汁样液及体重减轻三联征状。

　　3、肠造瘘口并发症：常见有造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩。

　　4、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍(经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100%)。

　　5、吻合口溃疡(发生率约2～3%)及残胃癌：残胃癌一般发生在5年以上，发生率2%左右，常常发生在20~25年。

　　6、体重下降，营养不良，贫血：由于胃全切除术、肠造瘘术、大段小肠切除、肝脏、胰腺切除等消化器官切除，导致消化功能下降，肠道功能紊乱，营养物质的吸收及合成代谢出现障碍。

　　四、腔镜手术特有的术后并发症

　　(1)穿刺并发症：腹腔镜气腹或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。造成穿刺损伤的原因主要有：a.气腹针及第一Trocar穿刺为“盲穿”b.腹膜后血管位置的变异c.有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管?盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症d.穿刺技术。术者应严格掌握手术适应症, 提高手术技巧。

　　(2)气腹相关并发症：a.皮下气肿较常见,可表现为皮肤“捻发音”b.气胸可表现为呼吸或者血氧的异常c.CO2进入血管，导致气体栓塞，少见, 但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭d如果患者有心肺功能不全, CO2气体吸收可以造成呼吸性酸中毒e.CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。

　　(3)能量器械相关并发症：能量器械相关并发症的相关因素： 电手术器械(电凝或者电切)、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道?膀胱输尿管损伤等。

　　手术操作的成功并不代表着手术达到了治疗目的，患者能够顺利康复。“手术成功、治疗失败” 这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求，治疗未达到目的。无论复杂的外科手术还是简单的手术，都要做到术前、术中、术后作为一整体的围手术期处理的重要性，只是困难性与复杂性的程度不同、要求不同而已。胃肠肿瘤如术前不了解患者是否有凝血障碍，术中、术后就可能出现不断渗血和腹腔内血肿、感染等并发症。术后无良好的引流与合理的抗菌治疗可引起切口感染、腹膜炎、胰瘘等并发症。

　　我们如能对每一例胃肠手术都有全面地认识，认真选择、细致操作、妥善处理，定能进一步降低术后并发症的发生。