黑龙江省中医院

　　尊敬的患者:

　　您好!为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为,我院根据相关的法律法规作出相应的规定，希望在我们给您提供优质服务的同时,请您给予配合.

　　1、根据医疗法律法规规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

　　2、您应向医护人员详尽如实地提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其有关详情。

　　3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。

　　4、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不承担任何责任。

　　5、为了给患者创造一个安静、整洁的就医环境，请患者及其家属不要在诊室或病房内吸烟、大声喧哗，不得在病室做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。以免影响其他患者治疗和休息。

　　6、根据患者病情，您应遵从医师提出的家属留其陪护，否则发生的任何情况后果自负，院方不承担任何责任。

　　7、患者住院期间由于本人或陪护不慎，所致跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外伤害，我院不承担任何责任。

　　8、入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)。如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担任何责任。

　　9、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请外院医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的后果，责任自负。院方不承担任何责任。

　　10、患者住院期间，如突然出现病情变化或意外等紧急情况，家属未在或联系不上，医务人员有权采取急救措施(包括实施各种手术)。

　　11、为确保安全，严禁在病区内使用电炉、酒精炉、煤气油炉，电炒锅、电饭锅等电器，以防引发火灾，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

　　12、患者住院期间要保管好自己的钱物，不得在病房内存放现金、手提电脑、证件等贵重物品。如患者违反规定造成财产损失，院方不承担赔偿责任。

　　13、不得损坏病房内的一切设施，如损坏要按价赔偿，对故意破坏者除加倍罚款外，还要按《中华人民共和国治安管理处罚条例》追究相应责任。

　　望广大患者共同遵守本《须知》的有关规定，配合我院医务人员更好地为您提供医疗服务，祝您早日恢复健康。

　　以上各条款本人已阅读，并同意本《须知》中的规定。

　　患者本人(或家属)签字： 家属与患者的关系：

　　年 月 日