包医二附院

　　包头医学院第二附属医院

　　关于2014年第十次全院疑难病例讨论的通知

　　一、时间：2014年9月9日(星期二)下午3:00点

　　二、地点：消化科示教室(外科综合楼六楼)

　　三、科室：心胸外科

　　四、要求：要求必须发言的科室：

　　普外I科、普外II科、呼吸科、消化科、风湿免疫科、病理科、检验科

　　五、病情简介：

　　患者，男性，因“乏力消瘦伴胸闷气短1月余，加重10余天”于8月15日入院。

　　现病史：患者一月前无明显诱因出现乏力、消瘦、无食欲，伴胸闷气短。无胸痛、心悸、咳嗽、咳痰、咳血、头晕头痛、复视、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血黑便，当时未予重视，未进行任何治疗。十余天前上述症状明显加重，伴贫血，消瘦明显，不能下床，仍未予相关诊治。今日就诊于我科住院治疗。患者自发病以来，饮食差，睡眠尚可，大小便正常。

　　既往病史：42年前曾行胃大部切除术。

　　查体：卧床中，体温：36.5℃、脉搏：69次/分、呼吸：24次/分、血压：130/60mmHg、身高：175cm、体重：45Kg。神志清、精神差、恶病质状、贫血貌，右眼失明。气管位置居中，胸廓对称，语颤右侧稍增强，左侧减弱。叩诊右下肺浊音，左肺鼓音。双肺未闻及干湿性?音。心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无明显阳性体征，腰骶部有褥疮。

　　辅助检查：胸部正位平片提示：右侧胸腔积液;左侧气胸、少量胸腔积液。腹部超声提示：胆囊毛糙。

　　入院后完善相关检查：

　　8-15心电图提示：心肌供血不足。

　　8-17痰培养+药敏检出细菌：肺炎克雷伯杆菌 头孢西丁敏感

　　8-21 行床边胸腔引流术，引流出果酱样积液，送检胸水常规、生化、病理。

　　8-21 肿瘤标记物(胸水)：AFP：0.633ng/ml CEA：1.94ng/ml CA125 ：35.27U/ml CA199 ：<0.600U/ml

　　8-21 胸水常规：外观红，浑浊无凝块，李凡他试验阳性，比重量少，白细胞计数600，中性粒细胞比例15%，淋巴细胞比例85%

　　8-21 胸水生化：总蛋白：28.7g/L;葡萄糖:4.69mmol/L;甘油三酯：0.20mmol/L;总胆固醇：0.66mmol/L;乳酸脱氢酶:373U/L;氯：89mmol/L;腺苷脱氨酶：11.4U/L;

　　8-21 胸水未查到抗酸杆菌

　　8-26 引流胸腔积液第一次送病理结果：涂片中可见退变细胞，若临床可疑恶变，建议再取材送检。

　　8-29引流胸腔积液第二次送病理结果：涂片中可见脱落的间皮细胞、白细胞及退变细胞、另可见真菌菌丝，建议再送检。

　　8-24 胸部平片：右侧中等量胸腔积液、考虑左侧少量胸腔积液。

　　8-29 胸部CT：慢支、肺气肿;右下肺软组织密度影，建议增强扫描;双侧胸腔积液伴右肺压迫性肺不张;右侧气胸。

　　8-29 腹部超声提示：左肾囊肿、左室舒张功能减低、主动脉瓣关闭不全(轻度)。

　　8-15 血常规：红细胞：2.71*10^12/L;血红蛋白：107g/L;红细胞压积：0.32;血小板：88*10^9/L;红细胞平均体积：118.5fL;平均血红蛋白量：39.5pg;C反应蛋白：17.34mg/L。

　　8-20 血常规：红细胞：2.44*10^12/L;血红蛋白：97g/L;红细胞压积：0.28;血小板：66*10^9/L;红细胞平均体积：116fL;平均血红蛋白量：39.8pg;C反应蛋白：14.65mg/L。

　　8-27 血常规：红细胞：2.48*10^12/L;血红蛋白：99g/L;红细胞压积：0.29 ;血小板：25*10^9/L;红细胞平均体积:115fL;平均血红蛋白量：39.9pg;C反应蛋白：6.98mg/L。

　　8-28 血常规：红细胞：2.56*10^12/L;血红蛋白：104g/L;红细胞压积：0.29; 血小板：26*10^9/L;红细胞平均体积：114.8fL;平均血红蛋白量：40pg;C反应蛋白：7.07mg/L。

　　8-29 血常规：红细胞：2.56*10^12/L;血红蛋白：102g/L;红细胞压积：0.30;血小板：22*10^9/L;红细胞平均体积：117.6fL;平均血红蛋白量：39.8pg;C反应蛋白：7.07mg/L。

　　8-31血常规：红细胞：2.59*10^12/L;血红蛋白：105g/L;红细胞压积：0.31;血小板：27*10^9/L;红细胞平均体积：117.8fL;平均血红蛋白量：40.5pg;C反应蛋白：7.07mg/L。

　　8-15 生化：总胆红素：54.6 umol/L;直接胆红素：18.5umol/L;间接胆红素：36.1umol/L;丙氨酸氨基转移酶：4U/L;谷氨酰基转移酶：6U/L;总蛋白：59.9g/L;白蛋白：29.3g/L;白球比：0.96;总胆固醇：2.07mmol/L;高密度脂蛋白：0.80mmol/L;低密度脂蛋白：1.12mmol/L;钠：131.44mmol/L：氯：93.5mmol/L;

　　8-28生化：总胆红素;26.1 umol/L;直接胆红素：8.3umol/L;间接胆红素：17umol/L;丙氨酸氨基转移酶：24.1U/L;谷氨酰基转移酶：16.7U/L;总蛋白：60.5g/L;白蛋白：30.2g/L：白球比：1 ;总胆固醇：2.01mmol/L;高密度脂蛋白：0.83mmol/L;低密度脂蛋白：0.98mmol/L;钠：130.54mmol/L;氯：90.11mmol/L;

　　8-20 血沉92mm

　　8-20 肿瘤标记物(血)：AFP：1.62ng/ml;CEA：4.89ng/ml;CA125：23.6U/ml; CA199：6.03U/ml;

　　8-30 凝血四项：APTT：46.8S;FIB：6.35g/L;TT：13.2S

　　用药：8-17头孢西丁钠2g BID;溴己新葡萄糖100ml BID;

　　8-28 重组人白介素-11：1.5mg肌注

　　(患者家属对治疗不积极，经常因住院押金不足中断治疗。)

　　患者行胸腔闭视引流后及抗炎祛痰对症治疗后胸闷气短有所缓解。

　　六、讨论：

　　1.患者病因及主要诊断?

　　2.为什么血小板会降到急危值?

　　心胸外科 医务科

　　2014年9月4日