包医二附院

　　包头医学院第二附属医院

　　关于2014年第九次全院疑难病例讨论的通知

　　一、时间：2014年8月25日(星期二)下午3:00点

　　二、地点：消化科示教室(外科综合楼六楼)

　　三、科室：内分泌科

　　四、要求：要求必须发言的科室：

　　消化科、肾内科、呼吸科、脑外科、心内科、CT、神经内科、泌尿外科

　　五、病情简介：

　　患者，女性，58岁，因“反复上腹痛伴反酸1月余，加重3天”于2013年1月8日入我院消化科。

　　现病史：患者1月前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，呈钝痛，时有阵发性加剧，腹痛无规律性及放散性，无腹胀，伴反酸及嗳气，无恶心及呕吐，无呕血及黑便，无寒战、发热及黄染，无腹泻及便秘，症状反复出现，在我院治疗后好转出院。3天前无明显诱因上述症状加重，且呃逆频繁，感上腹嘈杂感，伴反酸及嗳气，伴恶心及呕吐，无呕血及黑便，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“胃炎”收消化科治疗。自发病以来。患者无左右上腹部剧痛，无心前区及胸骨后疼痛，无寒战及发热，一般情况可，大小便正常。

　　既往史：子宫肌瘤术后10余年。

　　入院查体：血压73/54mmHg，腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。大生化：肌酐 191.8umol/L;尿酸 486umol/L; 钠 130.97mmol/L;氯 91.71mmol/L;钙 2.62mmol/L;磷 2.30mmol/L。肝胆胰脾及泌尿系超声未及异常，请肾内科会诊考虑急性肾功能不全，建议对症治疗。

　　诊疗经过：2013-01-11，患者7：30，突然出现神志淡漠，呼之不应，问话不答，四肢不自主颤抖，查体：P：133次/分;SO2%：95%;BP:150/80mmHg;心肺无异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肾功示：尿素 16.50mmol/L ;肌酐 171.0umol/L;尿酸 466umol/L;钾 4.82mmol/L;钠 115.53mmol/L; 氯 76.83mmol/L，急请神经科会诊考虑患者低钠所致，建议积极补钠，给予患者补充高渗盐，患者于7：55分患者突然出现呕咖啡色胃内容物一次，量约100ml，未见明显鲜红色物质，考虑患者存在消化道出血，立即给予患者耐信静点，强力抑酸，止血治疗，

　　大生化 ：尿素 9.68mmol/L;肌酐 75.4umol/L;尿酸 317umol/L;乳酸脱氢酶 356U/L;a-羟丁酸 218U/L;钾 3.63mmol/L;钠 116.84mmol/L;氯 75.1mmol/L;血常规(血Rt)：白细胞 6.0810^9/L;中性细胞比率 83.01% ;内分泌科会诊建议患者可行血皮质醇节律，24H尿皮质醇，尿钾，尿钠，血钾钠氯，甲功三项，

　　患者现神清语利，呼之能应，问话能答，答话切题，继续补高渗盐治疗。

　　13号：肾功能:尿素 5.10mmol/L;肌酐 87.5umol/L;尿酸 220.5umol/L;钾 3.78mmol/L;钠 136.57mmol/L;氯 99.9mmol/L 现均正常。

　　血浆皮质醇测定：皮质醇(0点) 50.5nmol/L ;皮质醇(16点) 52.4nmol/L; 皮质醇(8点) 44.4nmol/L;24小时尿皮质醇 76.9nmol/24h;钠 136.57mmol/L; 氯 99.9mmol/L;

　　转入我科后主诉：偶有恶心，未吐，自感乏力

　　查体：颜面、口腔粘膜、及乳晕颜色均发黑，心肺腹未见异常。

　　送外院查血ACTH水平回报大于2000pg/ml，正常上限值为63.3pg/ml

　　肾上腺CT平扫加增强回报：双侧肾上腺呈结节样增大，左侧稍大、直径约1.3cm，CT值为37HU，密度较均匀，增强扫描均呈轻度较均匀强化。

　　查性腺6项：促卵泡生成素 83.71mIU/ml;促黄体生成素 51.35mIU/ml;孕酮 0.34ng/ml;雌二醇 0pg/ml;睾酮 0.05ng/ml;泌乳素 22.67ng/ml 均正常

　　结核抗体 阳性

　　六、讨论：

　　1、该疾病的诊断

　　2、下一步治疗

　　3、低钠血症的诊治思路

　　内分泌科 医务科

　　2014年8月20日