浙江省立舟山医院

　　各院区：

　　为保障职工基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，医院制定了《舟山医院（筹）职工（离退休人员）基本医疗保险实施办法》，现印发给你们，请贯彻执行。

　　二○○九年七月二十八日

　　舟山医院（筹）职工（离退休人员）

　　基本医疗保险实施办法

　　为保障医院职工的基本医疗，建立和完善本院职工基本医疗保险制度，根据《舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（舟政发[2000]161号）和《舟山市机关事业单位职工基本医疗保险实施细则》（舟政办[2000]72号）等有关文件规定，结合医院实际，制定本实施办法。

　　一、实施原则

　　（一）本院职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，基本医疗保险费由医院和职工双方共同负担。

　　（二）本院职工住院医疗保险和重大疾病医疗救助金，由舟山市社会保险事业管理局管理；个人帐户、医疗补助金或补充医疗保险金目前由医院单独建帐管理，并逐步过渡到由社保机构统一管理。

　　（三）本院职工疾病诊疗过程中的检查治疗、药品使用和费用结算等均按城镇职工基本医疗保险的有关文件规定执行。

　　二、基本医疗保险费的缴纳

　　基本医疗保险费由医院和职工共同缴纳。

　　（一）医院按职工工资总额的9.5%缴纳基本医疗保险费，其中5.5%交市社会保险事业管理局纳入职工住院医疗保险基金，其余4%用于建立本院职工个人医疗帐户。

　　（二）医院按市社保有关规定标准提取医疗补助金。除部分用于建立职工个人帐户外，主要用于门诊医疗费和住院医疗费个人负担部分的补助。

　　（三）医院按每人每月10元标准发给职工（包括离退休），作为医疗保险补贴。

　　（四）职工按本人上年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，纳入个人医疗帐户，由医院在其工资中代扣代缴（离退休人员不扣缴）。

　　（五）职工（包括退休）按每人每月5元标准向市社会保险事业管理局缴纳重大疾病医疗救助金，由医院代扣代缴。

　　三、个人帐户的建立和管理

　　（一）个人帐户建立标准

　　1.45周岁以下在职职工，按其本人上年月平均工资的8%建立，其中2%由个人缴纳，4%由单位缴纳，2%从医疗补助金中划入；

　　2.45周岁（含45周岁）以上在职职工，按其本人上年月平均工资的10%建立，其中2%由个人缴纳，4%由单位缴纳，4%从医疗补助金中划入；

　　3.退休人员按本人上年月平均退休费的12%建立，其中4%由单位缴纳，8%从医疗补助金中划入。

　　（二）个人账户支付

　　1.门诊医疗费；

　　2.住院医疗费中市社保支付后，按规定可报销的医疗费。

　　（三）个人帐户的转承

　　个人帐户年度通用，年末有余额，结转下年度使用；职工离开本单位的可以发给本人；职工死亡可由法定继承人继承。

　　四、门诊和住院就诊规定

　　（一）职工（包括离退休）就诊，可在本院三个院区的防保科或门急诊或专科医师处就近就医，就医时应持《社保病历卡》。

　　（二）凡需住院治疗者，应凭《住院通知书》到院区防保科填写《舟山市城镇职工基本医疗保险住院申报表》，经市社保机构审核同意，方可住院治疗。急诊者可先住院治疗，但申报手续须在五个工作日内补办完毕。

　　（三）因公出差、探亲或事假在外地期间急诊，应在当地公立（社保）医院就诊，就诊治疗的医疗费用，凭发票、处方和病历按规定办理报销。

　　（四）因病情需要转院治疗的，由经治医师开出《转院证书》，经治科室主任同意，报院区医务科，经院区分管领导审批同意，到院区防保科填写《舟山市城镇职工基本医疗保险转院申请表》，经市社保机构核准后方可转院。

　　（五）定居外地的离退休人员应在市社保机构确定的当地定点医疗机构就医，就医发生的医疗费用按医院规定报销。

　　（六）各科接诊医生要认真书写病历，严格按照病情需要和有关规定开具处方和医疗证明。若发现有违反基本医疗有关规定的行为，一经查实，按有关规定追究责任，严肃处理。

　　五、医疗费用结算

　　（一）各院区财务科具体负责职工个人医疗帐户的建立和管理，负责职工医疗费用的结算。

　　（二）各院区防保科负责职工（包括退休）门诊医疗费用500元/张以上的审核，以及对定居在外地的退休人员住院医疗费用的审核。审核内容：

　　1.《社保病历》记录、专用处方、专用医疗收据是否符合有关规定；

　　2.医药费用、处方用量和医疗证明是否合理。

　　（三）医疗费用结算按规定应由个人账户支付的医疗费，先由个人账户支付，当个人帐户支付完后，按下列标准报销，在医疗补助金或补充医疗保险金中支付。

　　1.在职职工按80%报销。

　　2.退休人员按88%报销。

　　3.70周岁以上退休人员按90％报销。

　　4.省、部级劳动模范按90％报销。

　　5.全国劳模给予全额报销。

　　（四）职工（包括退休）门急诊医疗费先由个人垫付，在500元/张及其以下的，凭《社保病历》和医疗收据直接到所在院区财务科办理报销，门诊医疗费用超过500元/张的，需经院区防保科审核后办理报销。

　　（五）职工（包括退休）在本院住院的，先由本人交付市社保规定的统筹基金起付标准费。出院时，住院医药费经市社保局审核后，由院区住院处进行直接结算，然后到所在院区财务科办理报销。

　　（六）离休干部在本院门诊和住院就医采用记帐方法，实行定额包干使用，每人每年5000元，结余归己，超支除基本医疗保险不予支付费用的项目外，全额记帐实销。

　　（七）职工（包括离退休）经审批同意转院到市外治疗的，医疗费先由个人垫付。在市社保机构确定的当地点医疗机构就医的，凭专用医疗收据，专用处方、专用病历和同意转院审批单，经院区防保科审核，到所在院区财务科办理报销。但在市外非市社保机构定点医疗机构就医的，发生的医疗费用在报销前必须先由个人自负10％后，再按有关规定办理报销。

　　（八）患恶性肿瘤和特殊重症的职工（包括离退休），治疗时需使用超社保规定的医疗费，由院区防保科审核、医务科签署意见、分管院领导批准方可报销。报销时须附上经治医院的正式发票，该医药费先由个人自负25％，其余列入基本医疗保险个人帐户支付的报销范围，不足部分在医院医疗补助金内报销。

　　（九）本院职工（包括离退休）因机动车车祸在本院治疗时，除去对方赔偿款外，在社保用药治疗范围内的医疗费经院区防保科审核后，该医药费先由个人自负50％，其余列入基本医疗保险个人帐户支付的报销范围，不足部分在医院医疗补助金内报销。

　　（十）凡符合计划生育规定的女职工分娩所发生的医疗费，剔除应自负部分，个人帐户用完后，全额报销。

　　（十一）因工作需要，医院要求继续留院聘用，而拒绝留院聘用的退休人员，被外单位聘用从事医疗工作的或个人经营医疗工作的，在聘用或经营期间其本人发生的医疗费用，超过个人帐户的门诊医疗费用全部自负；住院医疗费用个人帐户用完后，社保不负担部分的全部医疗费用自负。终止外单位聘用或个人经营的，应及时回医院办理手续，经单位认可后恢复其医疗补助金或补充医疗保险金的享受待遇。

　　（十二）凡未经核准，擅自转院的，其发生的医疗费用一律自负。

　　（十三）凡在本院或外单位所设的社区卫生服务机构、个体诊所以及药店等所发生的医疗费用一律不列入报销范围。

　　（十四）医疗费发生期限为当年的1月1日至12月31日，医药费用报销时间为每月的15日—20日（12月份发生的医药费可延伸至下年度1月15日—20日报销）。

　　六、本实施办法自发文之日起执行。