北京协和医院

　　4月18日-20日，2014年北京协和急诊医学国际高峰论坛在北京隆重召开。70余位国内外急救专家分享了急诊医学前沿知识和基础理论，来自全国2500余名急诊医生出席会议。

　　会议传来多项好消息。中国医师协会急诊医师分会发布社区获得性肺炎和急性胰腺炎两项临床实践指南。由华润三九企业资助的北京协和医学基金会E（睿意）急诊医学研究专项基金正式启动，致力推动急诊医生科研能力培养，促进急诊医学发展。北京协和医院作为科技部自动体外除颤仪（AED）应用支撑计划的首批应用机构，将在医院公共区域内免费安装多部AED，使抢救更为及时有效。

　　会议的学术研讨内容同样精彩纷呈，高潮不断。会议共分20多个分会场，安排200多人次演讲，内容涵盖急性疾病诊治、急救护理、急诊管理和人文医学等多方面内容。

　　心肺复苏量“力”而行

　　讲者：北京协和医院急诊科于学忠徐军

　　心跳骤停是临床上最危急的情况，心肺复苏的成功与否直接关系病人生死。上世纪50-60年代Peter Safar提出现代心肺复苏术以来，通过数十年的发展，相关基础与临床研究均取得长足发展，但效果仍不容乐观，国内心肺复苏患者的出院存活率不超过5%。

　　为何心肺复苏的成功率如此之低？除实施心肺复苏不够及时外，另一重要原因是达不到高质量的心肺复苏。2010年指南提出“高质量的心外按压是心肺复苏成功的关键”，强调“更深、更快、更少干扰”。2013年AHA再次发布促进心肺复苏质量的专家共识。

　　目前众多研究表明，心肺复苏的质量不仅决定着自主循环恢复率,也影响着复苏后的神经学预后。高质量的心肺复苏包括：按压速率为每分钟 100-120 次；按压幅度至少5 厘米；保证每次按压后胸部回弹；尽可能减少胸外按压的中断，其中心外按压时间要求在80%以上；避免过度通气。

　　心肺复苏的监测方法包含两大类，监测施救者的努力程度（通常为机械性按压深度和频率监测）和患者的生理参数（如冠脉灌注压、有创舒张压及呼气末二氧化碳等）。目前临床可行的监测手段为机械性按压深度和频率监测，以及反映患者生理参数的呼气末二氧化碳，呼气末二氧化碳大于20mmHg为高质量的心肺复苏。

　　以上监测手段因为有创、设备及耗材昂贵一直无法推广，我们应进一步加深对高质量心肺复苏重要性的认识，通过实时心肺复苏质量监测来提高治疗成功率。（徐军、于学忠供稿）

　　脓毒症糖皮质激素使用时机与策略

　　讲者：北京协和医院急诊科郭树彬

　　急性感染是急诊最常见的疾病，尤其是重症感染往往是在急诊首诊。同一致病微生物感染与不同的机体可以产生不同的结果和预后，即使是同一个体在不同时期感染同一致病微生物时结局也有很大不同。

　　急诊临床抗感染治疗的最终预后是致病原、机体及抗生素三方面相互作用的结果。常有以下三种情况：一是机体免疫反应正常，感染的病变局限，最终致病原清除；二是机体免疫反应亢进，造成过度免疫反应，从而引起免疫相关性器官功能损害，严重时可以致死；三是免疫反应低下，缺陷的免疫反应导致病原不能被局限，从而在体内繁殖并播散至全身，导致机体器官组织功能障碍、衰竭，最终死亡。因此,机体对致病微生物所激活的“过度反应”和“反应不足”都是重症感染发生的基础。

　　临床应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克一直存在争议，主要是没能在病人的免疫紊乱状态上进行分类。针对感染激活机体过度炎症介质反应，从而形成以SIRS反应为主CARS反应不足的免疫异常反应（如H7N9重症病人），临床上应早期、足量使用糖皮质激素治疗，同时注重改善组织器官灌注及内环境，防止继发的SIRS反应。对于急性感染的同时又合并原发或继发的肾上腺皮质功能不全（也包含肾上腺皮质功能相对不足）的病人要注意及早使用小剂量糖皮质激素，提高应急能力，防止重症感染的发生。

　　因此，对重症感染的治疗也不应局限在目前的控制感染和支持治疗。调节机体免疫平衡状态是治疗的重点之一。临床上如果重症感染以SIRS反应为主时，免疫调节治疗需要按照一些重症感染指南推荐的通过应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克。若合并免疫抑制的重症感染，可采用相关的免疫支持治疗，可使用INF-γ，胸腺肽-α，重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等治疗免疫抑制等情况，对于免疫抑制的重症感染发生休克时应谨慎使用糖皮质激素。（郭树彬供稿）

　　社区获得性肺炎的诊断和病情评估

　　讲者：北京协和医院急诊科朱华栋

　　社区获得性肺炎（CAP），定义为“在院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染，入院后在潜伏期内发病者”。近年来，由于新病原不断涌现，细菌耐药形势日益严峻，为CAP的治疗带来诸多困难。

　　为了规范CAP的诊治，2006年中华医学会呼吸分会修订了《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》，2011年10月中国医师协会急诊医师分会发布了《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》，这些指南和共识为CAP患者的诊疗提供了依据。

　　CAP的诊断依据为：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性?音；④WBC＞10x109/L或＜4x109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，或间质性改变伴或不伴胸腔积液。以上 1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，即可建立临床诊断。

　　CAP的病情评估非常重要，决定着患者的治疗方案和治疗场所。目前常应用PSI分级或CURB-65评分进行评估，如果患者出现以下情况，建议急诊留观：诊断尚不能确定；病情不稳定，处于变化中；有潜在发生急性多器官功能不全的可能；不具备及时随诊的条件。

　　对于年龄≥65岁，或存在基础疾病，或生命体征异常，或实验室和影像学检查异常的患者应考虑收入院治疗，如评估为重症CAP患者，则需要收入ICU进行加强治疗。

　　不符合留观、住院标准者，可在门诊治疗并随时评价病情及治疗效果。接诊医生应根据本地的病原学流行情况以及抗生素耐药情况，给予患者早期的初始经验性抗生素治疗。对无需住院的CAP患者进行病原学诊断并非必须，只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查。（朱华栋供稿）

　　急诊ABC之临床技能模拟培训

　　峰会非常注重急诊急救基本技能的培养，每届峰会的最后一个下午都会安排免费模拟培训，历来作为大会热点吸引了大批基层医生。

　　注重基本技能的培养。在课程设计时充分考虑实用性，针对急诊经常应用的基本技能进行培训，包括气道管理能力、呼吸机设置和调节能力、高级心脏生命支持技术、深静脉穿刺技术和床旁急诊超声技术等5个部分。

　　注重动手能力的培训。模拟培训的精髓是学员在授课过程中对虚拟病人或场景进行模拟的临床决策和处理，指导老师针对其问题加以讲解和纠正，使学员的操作更加规范有效。一位来自黑龙江省某基层医院的主治医生说，“示教老师的细致讲解和规范操作，让我仿佛回到了医学生时代”。

　　强大的师资队伍。今年的授课老师阵容空前强大，名单中1位来自美国的急诊科医生，主要负责急诊超声培训；3位是美国心脏病协会认证的资深培训导师，经验丰富，具备良好的教学能力；来自北京协和医院急诊科的临床医生以其丰富的临床经验和耐心细致的解答，受到与会学员的一致好评。（刘继海供稿）

　　专评

　　学术会议如何越办越红火

　　2007年，第一届北京协和急诊医学国际高峰论坛召开的时候，于学忠主任还紧张得整宿睡不着觉，“万一主会场空一大半怎么办”。如今于主任已不得不操心另一个问题，“每年主会场都坐不下怎么办”。中国急诊医学在近十年来取得了长足进步，协和急诊峰会的与会人数也从最初的600人激增至3000人左右，成为国内急诊医学界名副其实的明星会议。如何让学术会议越办越红火？协和急诊科有自己的一套组合拳。

　　建立学术会议“驰名品牌”。会务组很早就树立了“搭建平台，大家唱戏，共同发展，全国一家”的品牌观念，今年峰会的主题也是“同一个梦想，同一个急诊”。会务组着力打造优质会议品牌，不惜重金邀请国内外重量级专家出席会议。随着协和峰会学术影响力的逐年提升，能够在这个舞台上做报告也成为急诊专家们学术地位的象征。

　　精心打造会议议题和内容。每年会务组精心挑选会议议题，征求多方面的意见，既有“高端大气上档次”，又能“实用基础接地气”，满足综合医院、基层社区等不同层次医生的需求。题目的设计也力求新颖独特。如“急诊抗感染能否快工出细活”、“乍暖还寒，最难将息：谈复苏中的低温治疗”、“急腹症：如何准确的隔山打牛”等一大批吸引眼球的议题让医学论坛报的记者也直呼过瘾。

　　遵循“PDCA”的内容管理。会务组非常重视学员反馈，发放调查问卷，总结效果评价，提出改进措施。学员们反响热烈的讲者和讲座，经典延续年年有。学员们提出的合理改进意见，也虚心采纳持续改进。尽管临床技能模拟培训已是大热的培训项目，但组织方发现急诊医生对诸如血流动力学等深奥的内容兴趣不大，更喜欢平时用得到的救命技能，在课程设计时很快做出了调整。

　　注重公益性，提高美誉度。会务组向西部等不发达地区免费提供参会名额，解决部分食宿。对北京各大医院也是敞开大门，免费开放。在人山人海的主会场，常常看到某兄弟医院的急诊科主任“呼朋唤友”，“拖家带口”，为协和峰会平添不少“热乎气儿”。每年一到春季，各个医院的主任纷纷来电咨询会议时间，踊跃报名参会，协和急诊峰会也越来越红火了。