中山大学附属第六医院

(甲状腺、乳腺外科 讯)日前，我院甲乳外科万云乐教授团队成功治愈一罕见甲状腺肿瘤体积巨大(最大直径>5cm)，包绕左侧颈内动、静脉致使左颈内静脉闭锁，并侵犯左侧胸锁乳突肌及喉返神经患者。 5年前，陆先生被诊断为甲状腺乳头状癌并左侧颈部淋巴结转移，由于淋巴结相互融合并包绕左侧颈总动脉和颈内静脉，在某三甲医院仅行双侧甲状腺全切除术，未行颈部淋巴结清扫，手术后辅以7次131I内放射治疗，病情一度平稳。没想到，陆先生心头的噩梦再次出现…… 近半年来，陆先生发现其颈部左侧逐渐隆起，并出现渐进性增大的包块，而且逐渐出现声音嘶哑、失声等。行检查发现颈部淋巴引流区域出现多发肿瘤结节相互融合，包绕左侧颈总动脉和颈内静脉，左颈内静脉已经完全闭锁，并且肿瘤侵犯左侧胸锁乳突肌及喉返神经，且有纵膈和双肺的转移(图一)。为此，陆先生辗转于省内多家大医院，均因手术难度大、并发症多而拒绝予以手术治疗。一次偶然的机会，当他得知我院做过类似手术后，抱着试一试的心态住进了我院甲状腺乳腺外科。我院甲状腺乳腺外科主任万云乐教授接诊后，认真分析陆先生病情，认为陆先生只有切除颈部肿瘤，减轻肿瘤负荷，再辅以术后131I内放射治疗，才有可能达到根治肿瘤的目的。这无疑是给绝望中的陆先生带来了一丝曙光。 入院后，经过详细而严格的术前评估和术前讨论，万云乐决定给陆先生行左侧颈部肿物和左颈内静脉切除，以及引流区域淋巴清扫术。手术历经2小时30分钟，克服解剖、显露过程中的重重困难，避免左颈总动脉、迷走神经、副神经、膈神经颈丛、臂丛神经等组织结构损伤的可能，终于完整切除颈部肿物及引流区域淋巴组织。手术过程顺利，术中出血仅为50ml;术后陆先生发音清晰，无头颈面部水肿、无饮水呛咳，无头颈部运动障碍等并发症;术后7天，陆先生便康复出院。术后病理回报：甲状腺乳头状癌，肿物临近组织及引流区域淋巴组织全部癌浸润(图二所示)。 据介绍，甲状腺乳头状癌是最常见的一种内分泌恶性肿瘤，也是全身疗效最好的恶性肿瘤之一，多见于儿童和年轻女性，手术治疗和131I内放射治疗的疗效显著。经积极的手术治疗后绝大部分(95%以上)的患者生存期可超过5年，甚至长期生存。然而，若患者年龄>45岁，肿瘤直径>3cm并侵犯甲状腺的腺体外甚至出现远处转移时，将会使患者生存期缩短和生活质量降低。像陆先生的情况是很少见的，其复发性甲状腺肿瘤体积巨大(最大直径>5cm)，包绕左侧颈动、静脉致使左颈内静脉闭锁，并侵犯左侧胸锁乳突肌及喉返神经，且有纵膈和双肺的转移，手术难度非常大、并发症多，往往被学术界列为外科手术禁忌。此时若行131I内放射治疗，往往因肿瘤负荷过大而疗效差，且容易发生机体脏器的131I内放射性损伤。因此，外科手术治疗对于陆先生来说意义非凡，它不仅可以切除肿瘤病灶，降低肿瘤负荷，而且还可以为后续131I内放射治疗提供疗效的保证。 万云乐教授说，对于包绕或侵犯颈动、静脉和喉返神经等组织结构的复发性甲状腺癌，精细的外科解剖是避免颈部血管、迷走神经、副神经、膈神经颈丛、臂丛神经等损伤的关键(图三)。从另一角度考虑，甲状腺癌 “吞噬”颈部血管、神经不是外科手术的绝对禁忌。